盛譽(yù) 陳石玉 陳彬 倪耀華 王廣慧

（浙江省寧波市第七醫(yī)院，浙江 寧波315202）

尿毒癥患者通過血液透析，可以長期維持生命，并保持較好的生活質(zhì)量。但患者因長期透析，鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、貧血等因素，導(dǎo)致腎性骨病、骨質(zhì)疏松，極易發(fā)生股骨頸骨折；另外腎病患者大多有長期激素使用史，股骨頭壞死率很高。股骨頸骨折和股骨頭壞死都嚴(yán)重影響患者的生活，甚至危及生命。通過外科關(guān)節(jié)置換，可以迅速恢復(fù)肢體功能，使患者恢復(fù)到之前的生活水平，因此具有極大的臨床意義。但較之常規(guī)關(guān)節(jié)置換病人，尿毒癥患者無論治療還是護(hù)理，均有所不同。我院血透中心聯(lián)合骨科2010年1月～2013年3月收治尿毒癥合并股骨頸骨折或股骨頭壞死的患者26例進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，男16例、女10例。年齡60～89歲。均為尿毒癥患者合并骨質(zhì)疏松，行長期血液透析。有些患者合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，均能生活自理。外傷導(dǎo)致股骨頸骨折18例；股骨頭無菌性壞死8例。

1.2 手術(shù)方法 在完善相關(guān)檢查及內(nèi)科疾病治療穩(wěn)定后，連硬或全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換22例，半髖關(guān)節(jié)置換4例。所有患者均采用骨水泥型假體。

2 結(jié)果

本組26例患者經(jīng)過醫(yī)護(hù)精心治療及護(hù)理，均恢復(fù)滿意，下地行走時(shí)間術(shù)后1～15d不等。術(shù)后無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；隨訪時(shí)間12～18個月。關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)良好，無關(guān)節(jié)脫位、假體松動等出現(xiàn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 尿毒癥患者常見焦慮、抑郁。如合并嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病變，更容易為家庭、經(jīng)濟(jì)、預(yù)后等情況擔(dān)憂，心理護(hù)理尤為重要。護(hù)士要耐心宣教，使病人消除悲觀情緒，始終保持良好的心理狀態(tài)，是決定療效的關(guān)鍵。尿毒癥患者由于腎臟調(diào)節(jié)氮質(zhì)、電解質(zhì)的能力下降，加之骨折后失血－、食欲下降，易導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)、貧血、代謝紊亂。所以要鼓勵患者進(jìn)食含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如瘦肉、魚、蝦、蛋、牛奶等；并補(bǔ)充熱量，補(bǔ)充維生素；限制鈉鹽、鉀、磷的攝入；控制液體攝入。術(shù)前應(yīng)給予充分透析，糾正患者體內(nèi)代謝紊亂，改善高容量狀態(tài)，控制好血壓，且手術(shù)前一天最好安排一次透析，這時(shí)需防止過度脫水，及低鉀、低磷血癥。術(shù)前血鉀控制在3.0mmol／L較為理想。術(shù)前1h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。同時(shí)積極治療其他內(nèi)科疾病。

3.2 術(shù)中護(hù)理 患者均采用骨水泥型假體，有利于術(shù)后盡快下地，但需注意的是骨水泥易在術(shù)中抑制心肌收縮，降低心率，導(dǎo)致低血壓［1］。而低血壓可導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞，動靜脈內(nèi)瘺是透析病人的生命線，因此術(shù)中護(hù)士除常規(guī)術(shù)中護(hù)理外，應(yīng)格外關(guān)注血壓變化，防止低血壓。常規(guī)的辦法是預(yù)防性地使用升壓藥，可以發(fā)揮穩(wěn)定血壓，并縮短血壓降低的時(shí)間［2］。但須慎用對周圍血管收縮影響較大的藥物，避免內(nèi)瘺閉塞。觀察內(nèi)瘺震顫情況，如有異常，及時(shí)處理。另外，造瘺側(cè)肢體禁止測量血壓、采血及靜脈注射；擺放體位均應(yīng)注意。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 肢體的放置及引流護(hù)理 術(shù)后應(yīng)將患肢抬高，保持外展25°～30°中立位，可避免髖關(guān)節(jié)脫位；翻身拍背也應(yīng)注意防止患肢內(nèi)收。妥善安置各類管道，并保持通暢，患者透析使用肝素，術(shù)后一般不采用負(fù)壓引流，以減少出血量。有條件可行自體血回輸。

3.3.2 功能鍛煉 術(shù)后麻醉消退后，即可進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如背屈、屈趾等膝關(guān)節(jié)方面的輕微活動。因本組患者采用骨水泥型假體，如情況許可，術(shù)后1天即可站立、行走。早期下地，有利于康復(fù)，減少并發(fā)癥。

3.3.3 并發(fā)癥的觀察 尿毒癥患者肺部毛細(xì)血管通透性增加，且心臟結(jié)構(gòu)與功能大多發(fā)生變化，以左心室肥厚和左心室舒張功能減退多見，患者少尿或無尿，因此易出現(xiàn)肺水腫，護(hù)士因警惕患者出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、紫紺等情況，應(yīng)控制輸液量及輸液速度。同時(shí)，尿毒癥術(shù)后常見的并發(fā)癥有：低血壓、高血壓、高鉀血癥、營養(yǎng)不良等，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)，必要時(shí)可每日血液透析（無肝素透析為宜）。另外，術(shù)后要預(yù)防切口感染、髖關(guān)節(jié)脫位、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，給予相應(yīng)的護(hù)理措施。我們尤其需要注意的是下肢深靜脈血栓的發(fā)生，因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成往往引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。它形成的三大要素是：（1）血液高凝狀態(tài)；（2）血液動力學(xué)緩慢；（3）血管壁損傷［3］。而尿毒癥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者以上危險(xiǎn)因素均存在，最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹局部疼痛，行走時(shí)加劇。靜脈血栓部位常有壓痛。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽性，深靜脈血栓阻塞可引起淺靜脈壓升高。發(fā)病1～2周可見淺靜脈曲張。值得提醒的是患者如果出現(xiàn)不明原因的低熱（一般38℃以下），也應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成。一旦觀察到以上臨床癥狀，護(hù)士應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，行下肢血管彩超，加以鑒別。

3.3.4 藥物觀察 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7d。尿毒癥患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率很高，尤其是近年來廣泛使用抗生素，這一趨勢愈加明顯?；颊咴谟盟?～6d內(nèi)出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為：頭昏、頭痛、興奮多語、肢體抖動。重者出現(xiàn)抽搐、昏迷。臨床上易被誤診為尿毒癥腦病、代謝性腦病。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察?？梢鹂股啬X病的藥物包括：頭孢類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類等，尤其是第3、第4代頭孢類抗生素，故有學(xué)者又稱為頭孢菌素腦病［4］。因此，尿毒癥患者使用抗生素時(shí)，必須根據(jù)個體情況，調(diào)整藥物劑量和給藥間隔時(shí)間，療程不宜過長。一旦出現(xiàn)抗生素腦病，及時(shí)診斷，停用抗生素，行高通量透析或聯(lián)合血液灌流，可大大改善患者預(yù)后。

4 小結(jié)

從26例尿毒癥患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后結(jié)果來分析，此類患者的護(hù)理是血液透析科與骨科兩個?？谱o(hù)理的結(jié)合。此類患者在進(jìn)行充分血液透析的同時(shí)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生率無明顯升高，患者均能恢復(fù)原有生活質(zhì)量。

［1］李守民，孔榮.同一機(jī)構(gòu)行髖膝關(guān)節(jié)置換中充填骨水泥157例對血壓心率影響分析［J］.中國組織工程研究及臨床康復(fù)，2009，42（13）：8331－8334.

［2］郭蒙，姜保國.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥填充對血壓的影響及干預(yù)［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（網(wǎng)絡(luò)版），2013－09－1613：18.

［3］張慧英.骨創(chuàng)傷大手術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，10（18）：2092－2093.

［4］呂風(fēng)玲.尿毒癥患者頭孢菌素腦病22例臨床分析［J］.世界最新醫(yī)學(xué)文摘，2013，13（4）：173.