邢冬婕

（河北省唐山市婦幼保健院，河北 唐山063000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%[1]。乳腺癌以手術(shù)治療為主，化療是重要的全身性輔助治療，可以提高生存率[1]。目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）以其留置時間長（國外資料報道最長可留置2年[2]）、避免藥物外滲、化療間歇期可帶管回家等優(yōu)勢，在乳腺癌術(shù)后化療患者中應用日益廣泛。但PICC導管留置期間，需要護理人員專業(yè)的維護和患者長期自我管理，而患者帶管出院期間自我管理質(zhì)量直接影響著導管的安全留置。因此，切實評估PICC患者自我管理水平，以便于護理人員根據(jù)測評結(jié)果進行有效干預，是促進患者自我管理，保證導管留置質(zhì)量，確保導管安全的重要措施。

1 對象與方法

1.1 對象 以2010年2月～2011年11月在唐山市婦幼保健院乳腺外科、唐山市工人醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院，符合納入標準的乳腺癌PICC化療患者178例為研究對象。納入標準：（1）年齡＞18歲，女性；（2）病理診斷為乳腺癌，采用BD公司4FPICC導管化療；（3）無精神疾病史，無意識障礙，能配合完成問卷調(diào)查；（4）無心、肝、腎等重要器官嚴重疾??；（5）化療療程≥4次。排除標準：（1）不能連續(xù)完成三個療程以上化療；（2）切口感染、皮瓣壞死等嚴重術(shù)后并發(fā)癥患者；（3）居住無法隨訪或無法返回醫(yī)院進行導管維護者。

1.2 方法

1.2.1 乳腺癌PICC患者一般資料調(diào)查 采用自行設計的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：（1）人口學資料：年齡、職業(yè)、民族、文化程度、婚姻狀況、付費形式等；（2）置管相關信息：置管經(jīng)歷、接觸帶管患者經(jīng)歷、穿刺靜脈、穿刺部位、置管方式、導管置入長度、導管外露長度等。

1.2.2 編制PICC自我管理條目 編制原則：（1）條目代表性強；（2）簡單明了；（3）符合實際情況；（4）避免雙重或多重含義。

1.2.3 條目篩選和修改 根據(jù)乳腺癌護理領域、PICC專業(yè)領域?qū)＜覍l目的篩選意見與建議，對條目進行修改、刪減和增加。

1.2.4 信度與效度檢驗 根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查時量表填寫存在的問題，再次對量表進行修訂，并進行信度和效度檢驗。

1.2.5 量表內(nèi)容設置 包括5個維度，19項量化指標，共78個條目。（1）健康狀況：健康自評、精力指標、健康擔憂、疲勞、氣短、疼痛；（2）PICC對生活的影響；（3）疾病自我管理行為：體力活動、認知癥狀管理、與醫(yī)護人員的溝通；（4）PICC導管自我管理：自我監(jiān)測、適時適量活動、預防并發(fā)癥、應急處理；（5）自我效能：癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能。

1.2.6 量表各指標評分 健康自評指標、健康擔憂指標、精力指標、PICC置管對生活的影響、疾病自我管理行為和PICC導管自我管理各條目評分以等距評分量表測量，評分以1～5表示；自我效能、疲勞、氣短和疼痛以視圖模擬量表進行測量，評分以0～10表示。分值越高，說明健康狀況越好。PICC置管對其日常生活的影響越??；患者PICC自我管理知識與技能掌握越好；患者對完成自我管理任務越有信心。

1.3 統(tǒng)計學方法 全部研究資料用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)對各項指標進行統(tǒng)計分析。對全部數(shù)據(jù)進行描述性分析，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 178例患者均為女性，年齡22～72歲，平均（51.21±9.57）歲。已婚170例，未婚4例，其他（離異、喪偶）4例；文化程度：初中以下106例，高中（中專）50例，大專以上22例；醫(yī)療付費方式：醫(yī)保130例，農(nóng)合35例，自費8例，商業(yè)保險5例；職業(yè)：農(nóng)民82例，工人24例，干部40例，其它32例；家庭月人均經(jīng)濟收入：＜500元13例，501～1 000元48例，1 001～2 000元76例，2 001～3 000元27例，＞3 000元14例；合并癥：高血壓24例，糖尿病16例，冠心病7例；帶管時間：1周～1個月70例，1～3個月62例，＞3個月46例，平均帶管時間（6.28±1.25）周；穿刺靜脈：貴要靜脈128例，肘正中靜脈40例，頭靜脈8例，其它2例；置管部位：肘上46例，肘下132例；置管方式：盲穿135例，非B超引導下塞丁格穿刺40例，B超引導下塞丁格穿刺3例。

2.2 內(nèi)容效度 PICC專業(yè)人員評價量表的內(nèi)容效度，剔除可行性不強、代表性差的條目。將量表內(nèi)容請乳腺癌護理與PICC護理專家進行內(nèi)容效度評價，在每一個條目后面分別列出 “高度相關”、“非常相關”、“有些相關”和“不相關”四個選項，請專家進行評定。內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.906（表1）。

表1 量表各緯度及總體的內(nèi)容效度指數(shù)

2.3 結(jié)構(gòu)效度 采用主成份分析法，以特征根＞1提取出4個公因子（因子1：自我監(jiān)測；因子2：適時適量活動；因子3：提高依從性，預防并發(fā)癥；因子4：應急情況處理），求得初始負荷陣，然后作最大方差正交旋轉(zhuǎn)，求得最終因素負荷陣。各條目在所屬因子上的負荷值均在0.3以上（表2）。

表2 PICC自我管理分量表因子分析結(jié)果

2.4 內(nèi)在一致性信度 量表總體的Cronbach’α系數(shù)為0.892，各維度的α系數(shù)分別為0.784，0.904，0.947，0.938和0.857（表3）。

表3 量表各個緯度及總體的Cronbach’α系數(shù)

2.5 重測信度 請30例乳腺癌PICC化療患者間隔一周對同一量表填寫兩次，計算前后兩次測量結(jié)果的Pearson相關系數(shù)（表4）。

表4 量表的重測信度

表4統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩次測驗結(jié)果的相關系數(shù)＞0.7，表明該量表重測信度好，量表的穩(wěn)定性高。

3 討論

3.1 CDSMS（慢性病自我管理研究測評量表） 由美國斯坦福大學患者教育研究中心Lorig等[3]以班杜拉的自我效能為理論框架開發(fā)形成，主要用于測評慢性病自我管理健康教育項目（CDSMP）的效果，即慢性病患者的自我管理能力。該量表及其中文版本已經(jīng)被廣泛使用，其Cronbach’α系數(shù)為0.70～0.75，具有較高的效度。本研究根據(jù)乳腺癌PICC化療患者自我管理要求對量表進行了修訂，形成了乳腺癌PICC患者自我管理研究測評量表，并進行了信度和效度測定。

3.2 量表的效度和信度

3.2.1 量表的效度

3.2.1.1 表面效度 評價者一致認為，該量表各條目內(nèi)容與乳腺癌PICC化療患者的自我管理行為相關性強，確實是在對乳腺癌PICC化療患者的自我管理行為進行測評，即該量表具有良好的表面效度。

3.2.1.2 內(nèi)容效度 經(jīng)過與PICC專業(yè)護理人員訪談及PICC專家對量表的評價，該量表的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.906，表示該量表具有較好的內(nèi)容效度。

3.2.1.3 結(jié)構(gòu)效度 一般認為，如量表的公因子能解釋40%以上的變異，而且每個條目在相應的因子上有足夠強度的負荷（大于等于0.3），則認為該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。本研究采用因子分析法，并作方差最大旋轉(zhuǎn)，提取出特征根大于1的公因子4個，解釋總方差的41.180%，每個條目在相應因子上的負荷均在0.3以上，說明4個因子基本代表了問卷的整體結(jié)構(gòu)。從各因子包含的條目可以發(fā)現(xiàn)本問卷因子分析結(jié)果與問卷的設計結(jié)構(gòu)相符。

3.2.2 量表的信度 信度是指量表測量結(jié)果的可靠性、準確性和穩(wěn)定性，主要反映測量過程中隨機誤差造成的測定值的變異度的大小。信度系數(shù)是檢驗量表信度的指標，通常信度系數(shù)越大，量表的可靠性越高[4]。內(nèi)在一致性信度：一般認為，Cronbach’α系數(shù)＞0.7時，表示量表具有較好的內(nèi)在一致性。本測評量表各個緯度的Cronbach’α系數(shù)在0.784～0.938之間，均＞0.7，量表的總體Cronbach’α系數(shù)為0.892，表示該量表各條目的內(nèi)在一致性較好。各個條目測量的為同一特質(zhì)，即乳腺癌PICC化療患者自我管理行為。重測信度：根據(jù)公認的標準，兩次測量結(jié)果的相關系數(shù)＞0.7，可以認為重測信度較好，量表的跨時間穩(wěn)定性高。本研究量表總體的Pearson相關系數(shù)為0.832，各個緯度的Pearson相關系數(shù)也都在0.7以上，說明測量值與重測量值之間存在較大的相關性，具有較好的時間穩(wěn)定性。

3.3 量表的臨床應用性 本研究開發(fā)的乳腺癌PICC化療患者自我管理測評量表可以作為臨床護理人員評估患者自我管理行為，從而有針對性地制訂干預措施的工具。不同帶管階段患者的自我管理行為弱勢項目不同，3個月內(nèi)為健康教育的關鍵期，3個月后自我管理行為趨于穩(wěn)定，不同帶管階段患者的自我管理健康教育重點有所不同。對于帶管時間＜1個月的患者，要高度重視患肢功能鍛煉問題，避免出現(xiàn)因健側(cè)肢體置管后雙側(cè)上肢功能障礙現(xiàn)象的發(fā)生。指導患者在逐步進行患肢功能鍛煉的同時，適時適量地活動置管側(cè)肢體，并鼓勵其用置管側(cè)上肢進行力所能力的日常生活動作，提高其自我管理的自信心。另外，鼓勵、強化患者良好的依從性，滿足患者對導管自我管理知識的學習，幫助患者調(diào)試帶管期間的心理狀態(tài)，以促進患者盡早地形成良好的自我管理行為。對于帶管時間為1～3個月的患者，要加強對患者自我管理行為的監(jiān)督與檢查，利用每周的導管維護日與電話回訪日等途徑進行追蹤評估，及時發(fā)現(xiàn)自我管理行為中存在的問題，并督促改進，從而進一步強化鞏固良好的自我管理行為。

對于帶管時間＞3個月的患者，要重視其依從性的鞏固與維持，加強與其聯(lián)系與溝通，防止失訪發(fā)生。鼓勵其繼續(xù)進行良好的自我管理，進一步保證導管安全留置。

[1]曹偉新，李樂之.外科護理學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：184-188.

[2]Kathleen，ChristineI.Experiencewith PICC at a university medical center[J].J Intravenous Nurse，1997，20：141.

[3]楊延忠，李智巧，黃麗.自我管理理論和方法對現(xiàn)代護理的啟示[J].中華護理雜志，2003，38（11）：906-908.

[4]王愛平，馮茂玲.血液透析患者自我管理行為問卷的開發(fā)[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005，22（6）：368-371.