竇廣仙 孫光斌

（天津市第五中心醫(yī)院，天津300450）

2010年9月我們總結(jié)了我院2009年9月～2010年9月間電子胃鏡檢查情況，分析了黏膜活檢率、食管癌、胃癌以及早期癌檢出率[1]，認(rèn)為電子胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢病理學(xué)檢查，對(duì)于食管癌胃癌的診斷具有重要意義，但存在活檢率不高、活檢水平低、早期癌檢出率低的問(wèn)題。為此，我們制訂了整改措施，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師、內(nèi)鏡護(hù)士進(jìn)行了規(guī)范化培訓(xùn)與管理。經(jīng)過(guò)2年實(shí)踐，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)均有明顯提高，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 一般資料

1.1 一般資料 3年共行電子胃鏡檢查10 959例，其中，2009年9月～2010年9月2 921例，2010年9月～2011年9月3 647例，2011年9月～2012年4 391例。3年來(lái)未增加新的內(nèi)鏡醫(yī)師和內(nèi)鏡護(hù)士。繼續(xù)使用Olympus Q260型電子胃鏡和久虹JHY-FB-23-160-0-0型一次性活檢鉗。

2 培訓(xùn)方法

2.1 培訓(xùn)醫(yī)師

2.1.1 以培養(yǎng)具有堅(jiān)實(shí)雄厚的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，能獨(dú)立從事消化內(nèi)鏡診斷和治療的高級(jí)專(zhuān)門(mén)人才為目的，全面掌握內(nèi)鏡學(xué)檢查輔助臨床，為臨床提供手術(shù)病人信息。

2.1.2 必須熟知適應(yīng)證、禁忌癥、個(gè)體的危險(xiǎn)因素以及檢查利弊。

2.1.3 清晰地指出內(nèi)鏡檢查過(guò)程，明確內(nèi)鏡診斷，正確識(shí)別內(nèi)鏡檢查結(jié)果，進(jìn)行文字描述，內(nèi)鏡下采集的圖片解剖位置要正確。

2.1.4 能熟練獨(dú)立完成操作 由于內(nèi)鏡治療應(yīng)用廣泛，以治療為主，必須具有過(guò)硬的技術(shù)操作能力，以減少病人痛苦，避免手術(shù)治療，創(chuàng)傷小。

2.1.5 理論考核 每月由副主任級(jí)別以上人次授課2學(xué)時(shí)。安排專(zhuān)題講座2～3次，給予討論，所有內(nèi)鏡人員必須參加。

2.1.6 科室每年組織考核一次，對(duì)內(nèi)鏡人員的培訓(xùn)執(zhí)行情況、基礎(chǔ)理論、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、操作能力及工作表現(xiàn)進(jìn)行綜合審核和考試。

2.2 培訓(xùn)護(hù)士

2.2.1 隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)內(nèi)鏡護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)的要求也越來(lái)越高。內(nèi)鏡護(hù)士的特點(diǎn)是操作性強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高。

2.2.2 內(nèi)鏡護(hù)士培養(yǎng)實(shí)行嚴(yán)格培訓(xùn)后上崗、資質(zhì)考核、崗位準(zhǔn)入制度。

2.2.3 掌握內(nèi)鏡下常規(guī)配合（如：黏膜下取活檢術(shù)）并熟悉內(nèi)鏡的構(gòu)造及工作原理，同時(shí)了解內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證。

2.2.4 胃鏡檢查中與大夫配合默契，動(dòng)作輕柔，操作中采用“講—看—教—做—驗(yàn)收”。

2.2.5 外派兩名護(hù)士到人民醫(yī)院或總醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，在短時(shí)間內(nèi)獲取最新、最全面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和信息，熟悉與之相關(guān)的學(xué)科知識(shí)，積累內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)護(hù)理的工作經(jīng)驗(yàn)，為積極開(kāi)展相關(guān)工作創(chuàng)造條件。

2.2.6 通過(guò)培訓(xùn)掌握內(nèi)鏡下黏膜活檢術(shù)等治療，提高自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，人人爭(zhēng)先教學(xué)，人人閱讀專(zhuān)業(yè)書(shū)籍及撰寫(xiě)論文的良好氛圍，提高內(nèi)鏡醫(yī)師和護(hù)士發(fā)現(xiàn)早期癌以及癌前病變的意識(shí)，增加活檢率，提高活檢水平。

2.3 其它

2.3.1 通過(guò)各種渠道加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的健康教育，使廣大居民對(duì)消化道癌癥高發(fā)病率和早期癌的可治性有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，并消除對(duì)胃鏡檢查的恐懼心理。

2.3.2 加強(qiáng)對(duì)門(mén)急診醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重點(diǎn)在消化道腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、三級(jí)預(yù)防、消化道早期癌的臨床診治等方面進(jìn)行培訓(xùn)，使門(mén)急診醫(yī)師在日常工作中能認(rèn)真識(shí)別高危人群，充分掌握胃鏡檢查的適應(yīng)證。

2.3.3 加強(qiáng)對(duì)返流性食管炎、Barrett食管炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍以及伴有腸化和不典型增生患者的隨訪和胃鏡復(fù)查。

2.3.4 加強(qiáng)與外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的合作。

3 結(jié)果

3.1 3年胃鏡檢查 黏膜活檢以及食管癌、胃癌及早期癌檢出率（表1）

表1 3年胃鏡檢查、黏膜活檢以及食管癌、胃癌及早期癌檢出率n（%）

3.2 根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)，每病灶活檢次數(shù)1～8次不等，但活檢4次以下癌檢出率明顯提高（表2）

表2 活檢頻次癌檢出率n（%）

4 討論

胃鏡檢查的一個(gè)重要目的是發(fā)現(xiàn)上消化道腫瘤，特別是發(fā)現(xiàn)早期癌。為此，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)食管癌、胃癌做了大量臨床研究。隨著內(nèi)鏡影像質(zhì)量的改善，超聲內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡和內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）的應(yīng)用，上消化道早期癌的檢出率有大幅度提高。但在廣大的基層醫(yī)院，只有普通的電子胃鏡，每年為數(shù)十萬(wàn)患者行胃鏡檢查，早期癌的漏診現(xiàn)象非常普遍，甚至存在中晚期癌的漏診現(xiàn)象。日本的研究顯示[2]，內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)10年以下者，胃癌漏診率約25%；內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)10年以上者，胃癌漏診率仍達(dá)10%～20%。

通過(guò)我院2009年9月～2010年9月電子胃鏡檢查情況的分析，我們認(rèn)為存在著活檢率不高、活檢水平低、早期癌檢出率低的問(wèn)題。為此，我們實(shí)施了一套整改措施。目的包括：（1）通過(guò)對(duì)居民的健康教育和門(mén)急診醫(yī)師早癌知識(shí)更新，增加胃鏡檢查的數(shù)量；（2）通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師護(hù)士的培訓(xùn)，增加黏膜活檢的數(shù)量和質(zhì)量；（3）加強(qiáng)對(duì)胃鏡診斷為良性疾病的患者的隨訪和內(nèi)鏡復(fù)查，以期降低漏診率。結(jié)果顯示，后2年胃鏡檢查例數(shù)逐年增加，黏膜活檢率、食管癌胃癌檢出率較前明顯提高（P＜0.05，P＜0.01）；活檢病例中食管癌胃癌檢出率明顯提高（P＜0.05）；按活檢次數(shù)計(jì)，后2年各頻次活檢癌檢出率均明顯提高（P＜0.01）。提示經(jīng)過(guò)整改，達(dá)到了增加胃鏡檢查病例、提高內(nèi)鏡醫(yī)師診斷水平的效果。后2年相比較，黏膜活檢率無(wú)明顯提高（P＞0.05），癌檢出率卻顯著提高（P＜0.01），3年比較，早癌檢出率無(wú)明顯提高，進(jìn)一步說(shuō)明整改后內(nèi)鏡對(duì)中晚期癌的診斷水平有提高，但同時(shí)也遇到了“瓶頸”。

吳云林[3]通過(guò)胃鏡胃癌檢漏洞研究，認(rèn)為我國(guó)的胃癌漏診十分常見(jiàn)，其原因包括門(mén)診漏檢、胃鏡檢查漏診、病理漏診，以及缺乏規(guī)范化的定期復(fù)診和內(nèi)鏡復(fù)查制度。我們通過(guò)制度整改和技術(shù)培訓(xùn)，確能在一定限度內(nèi)提高食管癌、胃癌的檢出率，但不能提高早期癌檢出率。吳云林[4]指出：（1）規(guī)范操作，必須仔細(xì)觀察到全胃每個(gè)部位；（2）內(nèi)外科合作，不斷熟悉早期胃癌的形態(tài)特點(diǎn)；（3）內(nèi)鏡下可疑病灶后的處理；（4）發(fā)揮內(nèi)鏡電子染色和共聚焦的診斷功能。這些措施是提高內(nèi)鏡下早期胃癌診斷率的有效方法。本研究表明，通過(guò)以上措施，能夠提高上消化道腫瘤的檢出率，但應(yīng)用普通電子胃鏡診斷早期食管癌、胃癌，仍然具有一定的局限性，因此應(yīng)該更加重視食管癌、胃癌的漏診問(wèn)題，并制訂相應(yīng)措施和規(guī)范檢查，以進(jìn)一步提高早期癌的檢出率。

[1]竇廣仙，孫光斌.胃鏡黏膜活檢術(shù)對(duì)食管癌胃癌的診斷價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（32）：7049.

[2]細(xì)川治.內(nèi)鏡下胃癌的篩查[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?005：101-103.

[3]吳云林，胡月亮，李晨，等.胃鏡胃癌檢漏洞臨床研究[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2010，5（3）：199-203.

[4]吳云林，程時(shí)丹，吳魏.提高內(nèi)鏡下早期胃癌識(shí)別能力的有效方法[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2012，2（2）：145-148.