錢秋月 魯春燕 孫網(wǎng)鳳

（南通大學附屬東臺醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 東臺224200）

擴張型心肌?。―CM）主要特征是心腔擴大及心肌收縮乏力，病程較長，多伴有充血性心力衰竭。我國發(fā)病率為（13／10萬～84／10萬），病死率較高[1]。出院后隨訪式延續(xù)性護理干預是將醫(yī)院護理服務延伸至患者家庭的一種護理服務模式，主要內(nèi)容是有效應對患者返家后面臨的健康問題，以此幫助患者安全地從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭[2]。本研究將出院后隨訪式延續(xù)護理干預理念引入到擴張型心肌病患者的護理中，觀察其對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月～2013年6月在我科住院治療的74例擴張型心肌病病人納入研究對象，按入院先后順序編號，偶數(shù)入干預組，奇數(shù)入對照組，所有病例均符合擴張型心肌病診斷標準。研究過程中，失訪6人，其中5人未能完成生活質(zhì)量調(diào)查表，1人死亡；最后有68例擴張型心肌病患者完成研究。68例患者中，干預組36例，對照組32例；男42例，女26例；年齡25～60歲，平均（42±6）歲；高中及以上文化程度22例，初中及以下文化程度46例；已婚60例，未婚及喪偶8例。出院時NYHA心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級53例，Ⅲ級15例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、婚姻狀況、受教育程度、心功能分級等比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者住院期間均接受常規(guī)DCM護理。對照組在患者出院時給予常規(guī)出院護理，包括出院后飲食和活動指導、服藥指導、定期復診等。干預組患者出院后實施延續(xù)性護理干預，共6個月，具體如下。

1.2.1 成立延續(xù)性護理小組 延續(xù)性護理小組由1名組長、5名組員組成。組長由心內(nèi)科護士長擔任，組員為護理師以上職稱且有3年以上心內(nèi)科護理經(jīng)驗的護士組成。所有延續(xù)小組成員均具備全面的心內(nèi)科專科知識和熟練的溝通技巧。

1.2.2 出院前干預 在患者出院前，延續(xù)護理小組成員向患者和家屬說明研究目的，取得同意后，簽署知情同意書。建立患者延續(xù)性護理檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話、出院診斷和日期、應訪時間、已訪時間、責任護士、隨訪內(nèi)容、出院后再次入院次數(shù)等。延續(xù)護理小組成員根據(jù)患者的具體情況制訂康復指導計劃。

1.2.3 出院后干預 出院后第1個月每周一次，2～3月每2周一次，3個月后每4周一次，由延續(xù)護理小組成員對患者和家屬進行隨訪，每次0.5～1h。隨訪的方式為電話、家庭隨訪和集中授課。具體內(nèi)容包括以下方面：（1）心理護理：延續(xù)小組成員在與病人交流過程中，應當面帶微笑，以和藹、溫和的態(tài)度與患者進行溝通，讓患者感受到關(guān)心和關(guān)懷；認真傾聽患者傾訴，及早識別情緒變化并進行干預，消除不良情緒；同時與患者家屬進行溝通，讓家屬給予患者支持、理解和關(guān)懷，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心；（2）飲食指導：少量多餐，清淡易消化，控制食鹽的攝入（每天＜6g），多吃新鮮蔬菜和水果；（3）服藥指導：評估患者有無不良的服藥習慣，如不遵醫(yī)囑服藥、忘記服藥、服錯劑量等；核查患者服藥的種類、劑量、服用時間及方法等，指導患者按醫(yī)囑服藥；講解藥物的藥理作用和不良反應，增加患者服藥的依從性；（4）步行訓練指導：告知患者步行訓練的方法和意義。根據(jù)患者情況制訂個性化步行訓練方案。指導患者每天間斷步行首先從15min開始，每周4～5次，以不出現(xiàn)心悸、氣短為度。指導患者在步行過程中自測脈搏，要求步行后的脈搏增加不超過靜息時的30%為宜；（5）避免誘發(fā)疾病加重的因素：指導患者注意保暖，預防呼吸道感染；避免情緒激動；注意休息，防止過度勞累；保持大便通暢，預防便秘。

1.3 評價方法 出院6個月后比較兩組患者的6min步行距離、再住院率，并應用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（該表由21個簡單問題 ，包括體力、社會、情緒和經(jīng)濟方面的限制性項目）對兩組患者進行生活質(zhì)量評分比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

與對照組相比，干預組患者6min步行距離延長（P＜0.05），再住院率降低（P＜0.05），生活質(zhì)量評分提高（P＜0.01），兩組比較，差異有顯著意義。

表1 兩組患者6min步行試驗、再住院率和生活質(zhì)量評分比較

3 討論

擴張型心肌?。―CM）是一種由多種因素作用引起的侵犯心肌的疾病。本病病因迄今未明，起病緩慢，病程較長，早期無明顯癥狀，當病人有氣急甚至端坐呼吸、內(nèi)臟瘀血、水腫等心力衰竭的癥狀和體征時，始被診斷。預后不良，患者在發(fā)生心力衰竭癥狀之后的5年存活率僅為40%左右[1]。DCM目前仍沒有理想的方法來徹底治療，治療主要以緩解癥狀、延長生命為主，多數(shù)患者在相當長的時間內(nèi)帶病生存，病情逐漸加重，生活質(zhì)量較差。

影響擴張型心肌病患者生活質(zhì)量的因素主要有：（1）焦慮、抑郁。治療過程漫長，病情遷延不愈，反復發(fā)作加重，患者容易產(chǎn)生悲觀情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，擴張型心肌病患者大部分存在抑郁，其中多數(shù)為中重度抑郁[3]；（2）活動耐力差。擴張型心肌病病人多伴有不同程度的心力衰竭，患者容易出現(xiàn)疲勞，活動后易出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，導致患者不敢活動；（3）家庭和社會關(guān)系改變。擴張型心肌病發(fā)病年齡較輕，并且男性多與女性。本組研究中，年齡最小的才25歲，他們發(fā)病前，多在家庭和社會中擔任較為重要的角色，疾病導致了他們在家庭和社會中力不從心，轉(zhuǎn)化到被照顧者的角色；（4）反復住院。擴張型心肌病患者一旦發(fā)生心衰，則存在很高的致殘率和病死率，而且由于相關(guān)知識缺乏，患者在出院后很難保持用藥或在多種因素影響下導致病情反復而再次住院；（5）經(jīng)濟負擔重?；颊唛L期患病，收入減少，再加上服藥和反復住院，患者的經(jīng)濟壓力較大。

出院后延續(xù)性護理干預可以提高患者的生活質(zhì)量：擴張型心肌病患者經(jīng)過住院治療和護理，癥狀明顯減輕的患者，一般可出院休養(yǎng)，但出院后仍然需要服藥、飲食、運動等自我護理。延續(xù)性護理并不強調(diào)為出院后的患者提供直接而長期的護理，而是幫助患者及家屬提高自我護理的能力[4]，從而提高患者的生活質(zhì)量。在本研究中，通過對病人的心理干預，面對面地交流，緩解了其抑郁、焦慮、悲觀失望等負性心理狀態(tài)；通過步行訓練指導，增加了心臟每搏輸出量，改善了心肌灌注和左室功能，使患者心功能得到改善，逐漸提高了患者的運動耐力；通過飲食指導，使患者避免了因不恰當?shù)娘嬍扯又匦呐K負擔；通過反復講解，讓病人掌握服藥的必要性和注意事項，如洋地黃類藥物治療量和中毒劑量接近易發(fā)生藥物中毒，督促患者按時按量服用，主動自我監(jiān)測，出現(xiàn)中毒癥狀及時與醫(yī)務人員取得聯(lián)系等，提高了服藥依從性，保證藥物治療效果；通過疾病預防知識宣教，使得患者能在日常生活中注意避免各種誘發(fā)心衰加重的因素，避免疾病反復發(fā)作，從而降低了再住院率。本研究結(jié)果顯示，通過出院后隨訪式延續(xù)性護理干預，患者運動耐力增加，生活質(zhì)量評分提高，再住院率降低。

延續(xù)性護理是一系列具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的護理活動，進一步完善了護理的內(nèi)涵，縮短了護患之間的距離。本研究將出院后延續(xù)性護理應用到擴張型心肌病患者的護理中，取得了良好效果，提高了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

[1]鐘南山，陸再英.內(nèi)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：336-339.

[2]Griffin KM.Evolution of transitional care settings：past，present，future[J].AACN Clin Issues，1998，9（3）：398-408.

[3]王文娟，周榮，何小琳，等.擴張型心肌病患者抑郁狀況及影響因素調(diào)查[J].護理學雜志，2013，28（17）：81-82.

[4]付偉，李萍，鐘銀燕.延續(xù)性護理研究綜述[J].中國實用護理雜志，2010，26（4B）：27-30.