王永華 劉文清 張婭 龍瑩 覃橡

（成都軍區(qū)總醫(yī)院普外胃腸科，四川 成都610083）

復(fù)雜性腹腔感染是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔及腹膜后的腹腔感染［1］。由于胃腸道菌群復(fù)雜，感染嚴(yán)重時(shí)，可迅速引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。各種炎癥介質(zhì)釋放，會(huì)引起全身組織損害，甚至導(dǎo)致患者休克及多器官功能衰竭。其中發(fā)生膿毒癥導(dǎo)致的急性腎功能衰竭后病死率可高達(dá)30%～70%，而且患者的病情也往往更嚴(yán)重［2］；嚴(yán)重感染時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)、凝血機(jī)制紊亂及不可避免使用的各類抗生素，也會(huì)進(jìn)一步加重患者腎功能的損害，嚴(yán)重影響到外科危重癥患者的救治成功率及預(yù)后。研究表明［3］，對(duì)感染并發(fā)急性腎功能衰竭患者早期防治，可以有效降低患者后期進(jìn)行腎臟替代治療的概率，改善患者的生存質(zhì)量。我院2012年1月～2013年12月共收治12例因消化道穿孔致復(fù)雜腹腔感染患者，其中有6例在救治過(guò)程中并發(fā)急性腎功能衰竭。在積極控制感染的同時(shí)，進(jìn)行臟器功能支持，提高了普外科危重患者治療的質(zhì)量，取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者6例，其中，男4例，女2例，年齡55～82歲。6例患者均有18～36h不同程度的腹痛病史。入院時(shí)查體，腹痛、腹脹及肌緊張明顯，患者伴有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀，腹部CT提示腹腔有積液或積氣。其中2例確診為胃癌，1例胃潰瘍，3例為結(jié)腸癌。有3例進(jìn)行了腫瘤切除，2例接受了穿孔修補(bǔ)術(shù)，1例進(jìn)行了一期腸造口。6例患者在術(shù)后3～7d出現(xiàn)了精神障礙、尿量減少、高鉀、酸中毒等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清肌酐在154.0～203.5mmol／L，尿素氮8.78～3.54mmol／L，臨床診斷為急性腎功能障礙，少尿期。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)的RIFLF方案［4］；腎功能在48h內(nèi)突然減退，血清肌酐（Cr）升高絕對(duì)值，25mmol／L（0.3mg／dL）；或血清Cr較前升高＞50%：或尿量減少［尿量＜0.5ml／（kg·h），時(shí)間超過(guò)6h］。經(jīng)給予積極液體復(fù)蘇、祛除感染源、及時(shí)進(jìn)行血液濾過(guò)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，患者尿量增加，電解質(zhì)、血pH值、肌酐及尿素氮等指標(biāo)恢復(fù)正常，感染得到控制。本組患者均痊愈出院，其中1例于術(shù)后4月來(lái)院接受了腸造口還納手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)疾病早期癥狀觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染加重及腎功能損害的前兆 消化道穿孔是腹部外科常見的急癥，消化道內(nèi)容物播散，容易造成患者腹腔感染，甚至發(fā)生休克或多器官功能衰竭，特別是在中老年或治療不及時(shí)的患者中常見。因此，對(duì)加強(qiáng)疾病早期癥狀觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染加重及腎功能損害的前兆尤為重要。主要包括：（1）腹痛時(shí)間：本組患者中有4例消化道穿孔時(shí)間在24～36h。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，由于腹膜下層分布廣泛的淋巴管，消化道內(nèi)容物造成感染后，各種病原微生物及代謝產(chǎn)物的吸收會(huì)經(jīng)此途徑進(jìn)入血液循環(huán)，此時(shí)可能血壓仍正常，但全身組織器官會(huì)由于炎癥反應(yīng)而缺氧。因此對(duì)突發(fā)腹痛病史超過(guò)24h的患者要給予重視；（2）年齡：由于老年人應(yīng)激能力低下，對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感，如合并消化系統(tǒng)疾病，有長(zhǎng)期疼痛病史，則容易忽略腹膜刺激征的腹痛特點(diǎn)，從而延誤診斷；并且高齡患者心功能差，容易發(fā)生器官血流灌注不足的情況，腎功能損害更常見［5］。本組有5例患者年齡均超過(guò)了60歲；（3）意識(shí)狀態(tài)：感染后，由于毒素吸收，患者在生命體征發(fā)生改變前常出現(xiàn)意識(shí)改變，早期可表現(xiàn)為緊張、煩躁，感染加重可出現(xiàn)嗜睡，甚至昏迷。高齡患者由于代謝慢，精神神經(jīng)癥狀更常見。本組有2例患者在入院時(shí)有神智模糊，3例在術(shù)后出現(xiàn)煩躁、譫妄，1例伴有定向力障礙；（4）尿量：本組患者在手術(shù)后均出現(xiàn)了尿量減少，在液體補(bǔ)足后，也未明顯增加尿量，抽血檢測(cè)提示肌酐及尿素氮均高于正常值，初步判斷為腎功能衰竭。急性腎功能損害時(shí)，尿量會(huì)低于410ml／d。由于發(fā)生腎損害多為中老年人，臨床要做好尿量減少原因的判斷，排除尿潴留的可能性，及時(shí)告知醫(yī)生，結(jié)合血液學(xué)檢測(cè)準(zhǔn)確判斷。

2.2 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療原則 指導(dǎo)液體復(fù)蘇及臟器功能支持及時(shí)有效的復(fù)蘇和臟器功能支持為患者的繼續(xù)救治能夠提供良好的基礎(chǔ)。膿毒血癥引起急性腎功能衰竭時(shí)，即便全身灌注正常，也不能排除腎臟存在低灌注的可能。因此，在發(fā)現(xiàn)患者消化道穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、復(fù)雜性感染可能性較高的患者，要保持患者的平均動(dòng)脈壓和腹腔灌注壓維持在有效水平，有效的循環(huán)血容量有助于改善組織灌注不足，減少腎缺血損傷程度。早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療是目前救治遵循的原則之一。主要措施為：（1）及早補(bǔ)液：我們對(duì)消化道穿孔時(shí)間超過(guò)24h入院的患者均給予靜脈補(bǔ)液，并且早期建立中心靜脈通道，便于后續(xù)治療；（2）早期目標(biāo)導(dǎo)向性原則：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，維持在8～12mmHg、平均動(dòng)脈壓在65～90mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥0.70。本組患者均進(jìn)行了中心靜脈壓及中心靜脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，有2例給予了有創(chuàng)血液監(jiān)測(cè)，以及時(shí)了解平均動(dòng)脈壓；（3）給予適合的液體復(fù)蘇。在患者感染嚴(yán)重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，需要及時(shí)液體復(fù)蘇。本組患者在復(fù)蘇中均使用晶體及血漿等液體改善組織灌注，避免腎功能損害的藥物；（4）減少患者氧耗，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、降溫等措施。由于缺氧對(duì)組織損害嚴(yán)重。本組患者合并精神癥狀及體溫升高等情況后增加組織氧耗，及時(shí)根據(jù)患者情況給予了干預(yù)措施。對(duì)煩躁明顯的患者進(jìn)行適當(dāng)約束，合用安定等鎮(zhèn)靜藥物穩(wěn)定患者情緒，體溫升高的患者，及時(shí)進(jìn)行物理降溫或者肌注異丙嗪降溫。

2.3 持續(xù)床旁血液濾過(guò)以穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境 控制腹腔感染源是復(fù)雜性腹腔感染治療的原則之一［6］，即選擇對(duì)患者生理干擾最小的方法。措施包括手術(shù)清除感染灶、引流等。針對(duì)消化道穿孔患者，手術(shù)的方式可以是損傷部位切除，也可以是單純修補(bǔ)；針對(duì)本組患者存在年齡大、穿孔時(shí)間長(zhǎng)、感染嚴(yán)重的特點(diǎn)，有2例給予了穿孔修補(bǔ)；1例進(jìn)行一期腸造口，術(shù)后4個(gè)月進(jìn)行還納。護(hù)理中，要重視感染源控制后引流管的護(hù)理。除了常規(guī)觀察記錄引流液的顏色、性狀及量，還要保證引流的效果。對(duì)封閉式引流超過(guò)3d的患者，要注意引流量。本組有1例在第3天引流液減少，從引流管皮膚戳孔處有液體滲出浸濕敷料，給予更換引流管后，發(fā)現(xiàn)原引流管前端有部分組織堵塞。有一例進(jìn)行腹腔雙套管負(fù)壓吸引的患者進(jìn)氣管流出液體，及時(shí)調(diào)整引流管，沖洗進(jìn)氣管并適量后退后，引流情況改善。為了減少感染后機(jī)體產(chǎn)生的炎性介質(zhì)及其他有害物質(zhì)，對(duì)腎功能損害嚴(yán)重的4例患者，我們給予了積極的持續(xù)床旁血濾。在治療過(guò)程中，需注意并發(fā)癥的預(yù)防，如出血、感染、低血壓、體溫過(guò)低及電解質(zhì)失衡。對(duì)1例術(shù)后血壓較低的患者，采用積極復(fù)蘇、補(bǔ)液，將收縮壓升至90mmHg后，才給予血液濾過(guò)，避免血液濾過(guò)進(jìn)一步影響腎血流灌注。在治療過(guò)程中，要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征及出入量，其中，尿量是反映全身灌注特別是腎臟灌注的重要指標(biāo)，我們給患者均留置了尿管，記錄每小時(shí)尿量、尿色及尿比重，每4h總結(jié)一次。另外要注意觀察患者皮膚黏膜色澤及溫度。本組有1例患者在進(jìn)行治療中全身皮膚出現(xiàn)廣泛的瘀斑、瘀點(diǎn)、穿刺點(diǎn)出血，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)患者凝血功能降低，及時(shí)停止血液濾過(guò)，避免了發(fā)生嚴(yán)重出血。

2.4 合理使用抗菌藥物及營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腸道功能恢復(fù) 患者確定有感染后，抗感染治療應(yīng)限于4～7d［7］。對(duì)于較難控制的感染，可以適當(dāng)延長(zhǎng)。在使用抗生素期間，要觀察患者體溫及血常規(guī)，恢復(fù)正常后，應(yīng)及時(shí)停用藥物，如效果不佳，則需根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換藥物。我們對(duì)一例在藥物使用一周后體溫超過(guò)38℃的患者進(jìn)行血液培養(yǎng)后，發(fā)現(xiàn)患者合并有真菌感染，及時(shí)更換藥物，控制了病情。使用抗生素時(shí)，需了解藥物對(duì)腎功能的影響，監(jiān)測(cè)患者尿量及肌酐、尿素氮等情況，減少有腎功能損害的藥物的使用。在抗菌藥物使用時(shí)，要注意配置要求，使用粉劑類藥物我們都采用滅菌注射用水溶解，改變既往以生理鹽水溶解后稀釋的習(xí)慣，最大限度地保證藥物的療效。進(jìn)行控制腹腔感染的同時(shí)，還需重視患者治療成功的標(biāo)志之一是腸道功能的恢復(fù)。對(duì)手術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食的習(xí)慣。我們對(duì)手術(shù)后留置胃管的患者在術(shù)后第一天即給予每日少量飲水，每天50～100ml，分5次進(jìn)行。在患者腸功能恢復(fù)正常即腸鳴音達(dá)到4～5次／min，有排氣后，可以進(jìn)食流質(zhì)飲食。護(hù)士每日對(duì)患者動(dòng)態(tài)評(píng)估，包括腹脹的程度、腸鳴音、排氣、排便情況，及時(shí)調(diào)整患者飲食。有2例患者在改變飲食后，出現(xiàn)腹脹、惡心的情況，及時(shí)告知醫(yī)生并暫停進(jìn)食，采用復(fù)方大承氣湯貼劑低頻超聲導(dǎo)入兩次后，患者腹部癥狀消失，再次開始飲食。對(duì)4例經(jīng)口進(jìn)食不夠的患者，我們及時(shí)給予患者空腸營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)了患者腸功能的恢復(fù)。

3 小結(jié)

復(fù)雜性腹腔感染是消化道穿孔后面臨的重要問(wèn)題之一，感染帶來(lái)的細(xì)菌播散、毒素、炎癥介質(zhì)釋放會(huì)對(duì)臟器造成直接損害，全身炎癥反應(yīng)則帶來(lái)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，使得臟器發(fā)生血流灌注不足而并發(fā)功能障礙，在高齡患者中，腎臟損害尤為常見。我們通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)復(fù)雜腹腔感染后的患者做好病情的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能損害的前兆；采用早期目標(biāo)性導(dǎo)向性液體治療改善血流灌注，做好臟器功能支持；清除感染源及毒素，合理抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持，有效提高了復(fù)雜腹腔感染并發(fā)腎功能衰竭患者的救治成功率及后期的生存質(zhì)量。

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