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負(fù)壓引流裝置在頭頸外科引流管應(yīng)用失效的原因分析及護(hù)理

2014-04-01 01:51陳冬華楊徐靜
護(hù)士進(jìn)修雜志 2014年18期
關(guān)鍵詞:頜面漏氣創(chuàng)口

陳冬華 楊徐靜

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州325000)

負(fù)壓引流是一種封閉式引流方法,主要用于頜面部頸部較大手術(shù)的術(shù)后引流。主要是利用細(xì)塑料管或橡膠管在創(chuàng)口旁邊另戳創(chuàng)引出,接吸引器、吸引球等,使創(chuàng)口內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓,達(dá)到引流的目的。其優(yōu)點(diǎn)是引流作用強(qiáng),有利于創(chuàng)口愈合,不易繼發(fā)感染[1]。負(fù)壓引流裝置失效經(jīng)常發(fā)生在口腔頜面外科術(shù)后第2~8天,提高負(fù)壓引流裝置在口腔頜面外科中的使用成功率,是手術(shù)成功的關(guān)鍵?,F(xiàn)將本科室38例口腔頜面外科手術(shù)后放置負(fù)壓引流裝置失效患者進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我科2012年12月~2013年12月38例頜面外科手術(shù)后的患者,男性29例,女性9例,年齡21~86歲,平均年齡(56.12±3.23)歲。其中舌癌10例,腮腺腫瘤5例,顳合關(guān)節(jié)4例,頜面間隙感染3例,上下頜骨骨折10例,牙齦癌6例。

1.2 引流管放置方法 手術(shù)醫(yī)生關(guān)腔前,徹底用生理鹽水沖洗創(chuàng)口,止血后,手術(shù)醫(yī)生將去除引流管前端帶孔的前端約3~5cm,再擴(kuò)大引流孔,置創(chuàng)面內(nèi)。置入體內(nèi)的長度約4~6cm,引流管放置體內(nèi)約7~10d,引流液的總量24h小于10ml時(shí),引流管可拔除。

1.3 引流裝置失效的的表現(xiàn) 7例引流管堵塞,主要表現(xiàn)為擠壓引流管有壓力感,引流管內(nèi)的液體沒有波動(dòng),引流管可見成塊或成團(tuán)的分泌物。17例引流裝置發(fā)生漏氣,表現(xiàn)為負(fù)壓引流球迅速膨脹,擠壓引流管時(shí),引流液有波動(dòng)或流向引流球。2例血腫患者,引流裝置在位,引流液排出速度慢,創(chuàng)面隆起,局部皮膚光亮,按壓較硬,伴或不伴疼痛,頜面部兩側(cè)出現(xiàn)不對(duì)稱。

1.4 處理和轉(zhuǎn)歸 3例引流管脫出患者,醫(yī)生予重新放置。7例引流管堵塞的患者,予擠壓、沖洗疏通,最后引流通暢。8例封閉不嚴(yán),予重新縫合;2例發(fā)生血腫患者重返手術(shù)室行血腫清除術(shù);5例營養(yǎng)不良,發(fā)生繼發(fā)感染患者,引流管先出現(xiàn)堵塞后,持續(xù)漏氣,予連續(xù)7d經(jīng)引流管行創(chuàng)面沖洗并接中心負(fù)壓吸引,并用抗生素治療和營養(yǎng)支持,住院時(shí)間延長一個(gè)星期,治療費(fèi)平均增加3 000元。4例漏氣的患者改接中心負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引。以上患者均痊愈出院。

2 引流管失效的原因分析

2.1 材料因素 我科采用的引流管有上海華夏醫(yī)療用品研究所制造的的海星一次性使用醫(yī)用負(fù)壓引流器,型號(hào) YL 150/200C型分體管,直徑6~7mm。還有一種是由上海誠義實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的負(fù)壓引流裝置,型號(hào)YY/T03103-1998,產(chǎn)品分為100ml和200ml兩種。引流管的長度不低于780mm,主要部件材料采用醫(yī)用硅橡膠材料制成。這兩種材料沒有固定患者身上的簡易裝置,患者不便攜帶,患者翻身或下床活動(dòng)時(shí),引流管容易發(fā)生折疊、扭曲和牽拉。本組有3例患者夜間翻身時(shí)牽拉而滑脫。型號(hào)YL 150/200C型分體管引流管直徑較粗,術(shù)中縫合時(shí),皮膚和管道粘合差,縫合口出現(xiàn)漏氣的風(fēng)險(xiǎn)大。本組有3例采用此型號(hào)導(dǎo)管術(shù)后1h內(nèi)引流球飽脹,失去負(fù)壓效果。

2.2 營養(yǎng)因素 本組病例中有18例口內(nèi)惡性腫瘤患者,術(shù)前由于口腔功能障礙,營養(yǎng)攝入不足,加上惡性腫瘤的消耗,術(shù)后根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(NRS 2002)[2],NRS≥3表示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。18例患者中,有2例患者NRS≥3分,5例營養(yǎng)不良,發(fā)生繼發(fā)感染,引流液內(nèi)含有壞死成分和膿液,引流管反復(fù)出現(xiàn)堵塞。

2.3 引流液因素 我科口腔惡性腫瘤患者目前采用的手術(shù)方式是惡性腫瘤擴(kuò)大切除加頸部淋巴結(jié)清掃加手臂游離皮瓣修復(fù)加腹部取皮術(shù)加氣管切開術(shù),手術(shù)部位大,手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)后采用低分子右旋糖苷500ml(qd)改善微循環(huán)。術(shù)后引流液相對(duì)較多,一次性負(fù)壓引流球的最大負(fù)壓僅5kPa,且容量較小,當(dāng)負(fù)壓球內(nèi)儲(chǔ)存量大于1/2體積時(shí),引流球內(nèi)的負(fù)壓變小,創(chuàng)面內(nèi)的液體得不到及時(shí)引流[3],創(chuàng)面表面向外隆起,形成血腫。本組有2例患者術(shù)后3h內(nèi)發(fā)生血腫。頜面間隙感染的患者,炎性分泌物較多,術(shù)后創(chuàng)面感染嚴(yán)重,創(chuàng)面滲出物有大量蛋白質(zhì),膠體等粘稠液體,粘滯系數(shù)大。本組3例患者引流液反復(fù)堵塞。

2.4 手術(shù)部位因素 隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步,頜面部美容切口越來越受到推崇,手術(shù)切口常選在耳后、發(fā)跡、眼瞼等部位,手術(shù)切口盡量小,選擇引流管相對(duì)直徑較小,留置體內(nèi)長度較短,引流管入口處容易堵塞。另外這些部位皮膚皺褶、骨隆突等較多,創(chuàng)面周圍皮膚黏附血跡、皮屑、毛發(fā),導(dǎo)致皮膚和導(dǎo)管縫合欠嚴(yán)密,創(chuàng)口封閉不嚴(yán)。

2.5 與患者活動(dòng)度的相關(guān)性 頭頸部的引流管受頸部活動(dòng)和咳嗽影響大,患者頸部過伸,切口的張力大,頸部過屈,致引流管部分扭曲?;颊邉×铱人?,胸腔內(nèi)壓力增大,導(dǎo)致切口局部張力過大。術(shù)后第2天,患者下床活動(dòng),引流球的重量加上引流液的重量,整個(gè)引流球會(huì)加重。由于引流球沒有支撐面,引流球常由患者用手托著或自由懸掛,隨著患者走動(dòng)或擺動(dòng),引流管與皮膚不斷摩擦用力,致縫線脫落,整個(gè)創(chuàng)口不再封閉。有3例患者是因?yàn)榭人远摮龅摹?/p>

3 護(hù)理

3.1 引流管護(hù)理 對(duì)引流管短者,利用引流管固定器妥善固定引流管。臥床患者,用橡皮筋將引流管纏繞后,再用別針將其固定在床單上[4]?;颊呦麓不顒?dòng)后,指導(dǎo)其將引流球放置于病人服的口袋,減輕重力或用引流管固定器固定引流管,避免引流球甩動(dòng)、下垂。嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)和量。術(shù)后3h內(nèi)每小時(shí)要對(duì)引流液進(jìn)行傾倒、記錄。如果術(shù)后12h引流量大于100ml,要立即通知醫(yī)生,檢查是否創(chuàng)面有出血。加強(qiáng)巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管堵塞,排查堵塞的原因。如果是引流液多、負(fù)壓不足引起的,就要接中心負(fù)壓。如果分泌物太粘滯了,就要不定時(shí)擠壓,保持引流管通暢,必要時(shí)可用0.9%NaCl溶液10~20ml反復(fù)沖洗至通暢。如果是患者活動(dòng)造成引流管折疊,要告知患者引流管要保持通暢,勿扭曲折疊,還要告知患者勿用力咳嗽,以防引流管脫出,

3.2 保持有效的負(fù)壓 創(chuàng)面施于負(fù)壓后,可以依靠毛細(xì)虹吸作用和外在的動(dòng)力持續(xù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效引流,及時(shí)將壞死的組織、有害的組織因子排出體外,以防止死腔和血腫形成,以免發(fā)生感染,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有漏氣現(xiàn)象,負(fù)壓引流裝置要使用中心負(fù)壓吸引,壓力維持在125~450mmHg[5]。臨床護(hù)理過程中應(yīng)注意觀察負(fù)壓吸引的效果,負(fù)壓吸引失效時(shí),創(chuàng)面的敷料隆起,創(chuàng)面潮濕,有液體聚集,引流球隆起;負(fù)壓吸引有效時(shí),引流球塌陷,創(chuàng)面敷料塌陷,緊貼創(chuàng)面,引流通暢,可吸出血性液。負(fù)壓吸引的調(diào)節(jié)應(yīng)該根據(jù)創(chuàng)口的引流液情況決定,對(duì)于引流液較多者,如術(shù)后12h大于70ml,暫時(shí)予負(fù)壓250~400mmHg吸引,不易堵管;24h后調(diào)節(jié)負(fù)壓至125~300mmHg吸引。Morykwas等[5]比較了不同負(fù)壓下創(chuàng)面肉芽組織生長的情況,認(rèn)為<125mmHg負(fù)壓吸引的治療效果最好。筆者對(duì)術(shù)后引流2~7d后的患者,如引流量減少、色清后,將負(fù)壓吸引調(diào)節(jié)至<125mmHg,亦取得了較好治療效果。

3.3 營養(yǎng)支持 口腔頜面外科的病人如下頜骨骨折、顴骨顴弓骨折等患者,由于咬合關(guān)系紊亂,張口受限;舌癌,頜面間隙感染等,由于腫瘤的消耗,手術(shù)的創(chuàng)傷,病人不同程度地出現(xiàn)營養(yǎng)不良。術(shù)后及時(shí)判定患者住院期間的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)醫(yī)囑,選擇合適的營養(yǎng)支持方式及內(nèi)容,營養(yǎng)支持方式主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)。

3.4 健康教育 向患者和家屬宣教引流管放置的原理、目的和注意事項(xiàng)?;颊叻?、頸部活動(dòng)、下床活動(dòng)等,要做到引流管處在最佳的引流位置,避免自由懸掛、扭曲、牽拉。術(shù)后時(shí)刻注意引流球是否成干癟狀態(tài),引流球出現(xiàn)飽脹,引流液超過引流球體積的1/2,要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)傾倒,恢復(fù)引流球?yàn)樨?fù)壓狀態(tài)。

4 小結(jié)

負(fù)壓引流裝置應(yīng)用于口腔頜面外科術(shù)后引流,引流作用強(qiáng),有利于創(chuàng)口愈合,不易繼發(fā)感染。但使用中常發(fā)生引流管漏氣、堵塞、脫出等問題。通過連接中心負(fù)壓,加強(qiáng)對(duì)患者引流管的宣教,補(bǔ)充患者的營養(yǎng),加強(qiáng)巡視等,可以減少負(fù)壓引流裝置的失效,提高負(fù)壓引流裝置在口腔頜面外科的使用成功率,從而促進(jìn)患者創(chuàng)口愈合,減少感染。

[1]謝洪.口腔頜面外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:22-23.

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