劉梅 蔣敏君 劉芳

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海200438）

胰十二指腸切除術（PD）是壺腹周圍癌和十二指腸癌的最主要的治療方法，給患者帶來了希望，解決了患者的痛苦。但手術復雜，并發(fā)癥很高，其中，術后出血的發(fā)生率為1% ～10%[1]。深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，是許多疾病的一種并發(fā)癥，多發(fā)于下肢?？梢鸹贾[脹、疼痛等。重者可并發(fā)肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），危及生命[2]。我科于2013年10月收治1例胰十二指腸切除術后腹腔出血再手術后并發(fā)下肢靜脈血栓患者，由于發(fā)現(xiàn)及時，治療得當，經(jīng)過精心護理，效果滿意。經(jīng)過36d的精心治療及護理，患者康復出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，44歲，因“皮膚鞏膜黃染伴尿色深黃半月余”入院，診斷為胰頭癌，于2013年10月22日在全麻下行胰十二指腸切除術，放置腹腔雙套管1根；于10月25日腹腔雙套管引出血性腹液1 200ml，胃管引出咖啡色胃液300ml，考慮胃腸吻合口出血；于10月26日在全麻下行剖腹探查止血術，探查情況：腹腔內(nèi)見血性腹液，約300ml，吸盡積血后檢查膽腸吻合口、胰腸吻合口、胃腸吻合口、腸腸吻合口，均基本愈合，未見吻合口漏及漿膜面出血滲血，腹腔內(nèi)其他臟器未發(fā)現(xiàn)明顯異常。根據(jù)患者術前病情綜合考慮，胃腸吻合口出血可能性大，故決定探查胃腸吻合口。自胃前壁原胃腸吻合口上方切開胃壁約5cm，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)大量血液及血凝塊，量約1 500ml。吸盡積血，取出血凝塊后，探查胃腸吻合口內(nèi)部，見吻合口4點處有活動性出血，予以1＃針線縫合出血點。縫合后仔細檢查未發(fā)現(xiàn)有出血，提起切開之胃壁，與90mm閉合器關閉胃壁。漿膜層予以縫合加固。術后患者安返病房。于11月8日出現(xiàn)前左下肢疼痛，中度腫脹，不能著地踏平，行走時癥狀加重，行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，示雙下肢：（1）左側(cè)下肢靜脈未探及靜脈血流，考慮血栓形成可能性大；（2）右側(cè)下肢靜脈血流未見明顯異常。體格檢查：左下肢紅腫，皮溫、張力均較右下肢升高，左大腿內(nèi)側(cè)及腓腸肌壓痛明顯。左下肢膝上10cm、膝下10cm處周徑分別為51.5cm（右側(cè)45.5cm）和43.5cm（右側(cè)28.5cm）。遂制動，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4 100U皮下注射，12h1次，11月16日患者左下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予抗凝治療。11月22日左下肢腫脹完全消退，雙下肢足背動脈搏動良好，于11月27日順利出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者剛經(jīng)歷大手術，現(xiàn)又再次手術，心理上極易產(chǎn)生恐懼、煩躁心理及對醫(yī)護人員的不信任感，術后對各種治療、護理常常存在懷疑心理，行為上抵觸治療，表現(xiàn)不合作。當發(fā)生下肢靜脈血栓后，患者因腿部腫脹不適，長期臥床，及對疾病預后的擔憂，擔心在抗凝治療過程中會出現(xiàn)再次出血及肺栓塞等并發(fā)癥，同時住院時間長和經(jīng)濟負擔加重，患者表現(xiàn)為焦慮不安、緊張、煩躁等不良情緒。護理人員要耐心細致地做好解釋工作，向患者解釋腹腔內(nèi)出血可能的形成原因、再次手術方法及預后，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，這是成功處治術后腹腔內(nèi)出血的先決條件，安慰并鼓勵患者，消除其恐懼、不安、緊張心理，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 腹腔出血的觀察和護理 嚴密觀察患者的生命體征、神志及尿量，特別注意術后患者血壓不可過高。長期血壓升高，可以引起動脈血管壁增厚、硬化、順應性降低，僵硬度增加，再加上淋巴結(jié)骨骼化清掃對動脈壁的損傷以及胰瘺、膽瘺、腹腔感染等的侵襲，易發(fā)生出血。耐心聽取其主訴，若自覺乏力、腹脹、無力、恢復較差時，應引起醫(yī)務人員高度重視，及時查明原因，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時治療。密切觀察腹腔引流液的顏色、性狀、量，腹腔出血時，腹腔引流管可突然引出大量暗紅色或鮮紅色液體，并可伴有生命體征及尿量的改變。PD術后放置的引流管較多，對各引流管應詳細標明名稱，妥善固定，并指導患者做好自我防護，以防止脫管，準確記錄引流液的顏色、性狀及量。引流管拔除后，若突感腹部脹痛，立即檢測生命體征，必要時行彩超，排除出血的可能。

2.3 深靜脈血栓的觀察及護理 患者需絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟水平20～30cm，以促進靜脈回流，切忌按摩患肢，以免血栓脫落導致肺栓塞。指導患者穿彈力襪，這樣可以適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈血回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，防止下肢水腫發(fā)展。注意患肢保暖，觀察皮溫、皮色、足動脈搏動，每日測量并記錄患肢周徑變化。與健肢同一平面作對照，測量部位為髕骨上緣15cm，脛骨結(jié)節(jié)下10cm，踝上5cm。判斷標準：患肢周徑＞健肢周徑7.0cm為重度；健肢周徑4.0cm＜患肢周徑＜健肢周徑6.9cm為中度；患肢周徑＜健肢周徑3.9cm為輕度。治療過程中，應密切監(jiān)測患者的生命體征及血氧飽和度的變化，及時發(fā)現(xiàn)肺栓塞。肺栓塞典型表現(xiàn)為：呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、心率加快、血氧飽和度下降等，有時臨床癥狀不典型，應及時發(fā)現(xiàn)病情變化，給患者高濃度吸氧、平臥，避免劇烈翻動，報告醫(yī)生給予急救處理[3]。

2.4 藥物治療的觀察及護理 本例病人每12h皮下注射低分子肝素鈣（速碧林）4 100U，在用藥期間，應每2d復查凝血功能，嚴防并發(fā)癥發(fā)生。同時護士要正確掌握抗凝溶栓藥物的劑量、不良反應和配伍禁忌，觀察有無出血傾向，進行出血傾向評估，如皮膚黏膜、牙齦的自發(fā)性出血，觀察大小便的顏色，腹腔引流液的顏色及量，傷口有無滲血，注意注射部位有無淤血、血腫、穿刺部位出血等。觀察病人意識、瞳孔情況以及有無頭痛、嘔吐、血壓升高等顱內(nèi)出血情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生進行處理。

2.5 飲食與排便護理 （1）飲食護理：給患者予以低鹽、低脂、清淡易消化、高維生素、纖維素含量高的飲食，做到少食多餐，鼓勵患者多飲水，每日1 500～2 000ml，多飲水可以降低血黏度，增加血液流速[4]；（2）排便護理：告知患者及家屬床上大小便的重要性，排便時不可用力，因用力排便可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死 。如2d無大便時，可預防性應用開塞露通便。

2.6 靜脈穿刺的護理 盡量選擇上肢靜脈穿刺，避免在同一血管上反復穿刺，千萬注意不要在患肢行靜脈留置針穿刺，如在其他部位留置穿刺針，也不宜留置時間過長，以防加重靜脈栓塞或新發(fā)生靜脈栓塞癥狀。要提高護士的穿刺水平，注意保護血管。留置針按輸入的藥物、血液制品、輸液速度等要求，應盡量選擇較小的型號，以減少對血管內(nèi)皮的損傷，降低機械性損傷和血栓的形成。如發(fā)生藥物外滲，應及時用硫酸鎂外敷，外涂肝素軟膏或賽膚潤，持續(xù)靜脈輸液不超過48h，以減少對血管內(nèi)皮的損傷。

3 小結(jié)

DVT形成主要是因為血流滯緩和血液高凝狀態(tài)所致，本例患者因再次手術，致長期臥床和止血藥物大量使用，是DVT形成的主要因素。加強在術前對DVT的評估，強化風險教育，嚴密觀察病情，預防便秘，做好靜脈穿刺的護理，加強患者肢體被動運動，促進靜脈回流，對DVT的防治有著十分重要的意義。

[1]周士敏，劉慰.胰十二指腸切除術后腹腔內(nèi)出血的護理體會[J].哈爾濱醫(yī)藥，2013，33（2）：163.

[2]Wolinsky CD，Waldorf H.Chronic venous disease[J].Med Clin North Am，2009，93（6）：1333-1346.

[3]王永嬡.下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].現(xiàn)代護理，2009，24（28）：148.

[4]壽月琴.下肢靜脈栓塞患者的護理[J].中國實用護理雜志，2013，29（6）：32-33.