王 棟，董 河

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000）

可視喉鏡在氣管插管術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

王 棟，董 河

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000）

可視喉鏡；普通喉鏡；氣管插管；學(xué)習(xí)興趣

氣管插管術(shù)作為麻醉氣道管理的主要手段，是麻醉醫(yī)師必須掌握的臨床重要技能[1]。傳統(tǒng)的氣管插管術(shù)操作一般選用普通直視喉鏡，但很多時(shí)候由于患者舌體和咽部解剖結(jié)構(gòu)阻擋了聲門的暴露，使其暴露時(shí)視野較小、暴露不完全或者暴露不出來，導(dǎo)致插管困難甚至插管失敗。特別是對(duì)于困難氣道的處理，普通直視喉鏡氣管插管更為困難，麻醉醫(yī)生可能需要多次嘗試才能成功[2]，在這期間患者可能會(huì)發(fā)生口腔組織和牙齒的損傷、缺氧以及心血管反應(yīng)過大導(dǎo)致心律失常等。更容易引起圍手術(shù)期的并發(fā)癥，有研究報(bào)道：麻醉死亡中的主要原因之一是麻醉誘導(dǎo)期間氣管插管困難導(dǎo)致通氣失敗造成低氧血癥，許多麻醉相關(guān)死亡病例與嚴(yán)重的氣道困難處理不當(dāng)有關(guān)。所以麻醉成功的一個(gè)重要因素就是安全快速有效的氣管插管[3,4]。

尋求一種建立既快速有效又安全的人工氣道途徑越來越受到人們的重視[5]。同時(shí)氣管插管術(shù)作為臨床麻醉教學(xué)工作中一項(xiàng)重要內(nèi)容，傳統(tǒng)教學(xué)模式是老師先在課堂上進(jìn)行理論講解，再到學(xué)生在模型上練習(xí)，再到老師在患者身上操作講解示范后學(xué)生在患者身上實(shí)踐，這種模式學(xué)生學(xué)起來比較抽象，跟不上教學(xué)的節(jié)奏，從而學(xué)生失去了學(xué)習(xí)興趣，已經(jīng)不能滿足教學(xué)的需求[6]。

1 臨床麻醉教學(xué)中存在的問題

1.1 理論知識(shí)欠缺 在理論課上，雖然老師通過圖譜圖片形象的講授了氣管插管術(shù)的知識(shí)，由于其內(nèi)容比較抽象，學(xué)生很難理解掌握。

1.2 見習(xí)效果差 在見習(xí)過程中，麻醉專業(yè)的學(xué)生觀看氣管插管術(shù)的操作時(shí)往往是糊里糊涂走形式，因?yàn)槎辔粚W(xué)生觀察同一例氣管插管操作時(shí)，由于普通直視喉鏡暴露的視野比較狹窄，暴露時(shí)間比較短，所以看不清楚或者看不到氣管插管的重要解剖標(biāo)志，導(dǎo)致學(xué)生們對(duì)氣管插管術(shù)操作印象比較模糊。

1.3 操作能力差 實(shí)踐性強(qiáng)、高風(fēng)險(xiǎn)是麻醉科所具有的科室特點(diǎn)[7]，如果由實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)麻醉操作出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率較大，風(fēng)險(xiǎn)較高。特別使用普通直視喉鏡插管需要一定技巧，對(duì)初學(xué)者來說短時(shí)間很難熟練掌握。導(dǎo)致插管的時(shí)間長、成功率低、對(duì)患者損傷大等不良后果。

1.4 帶教老師的教學(xué)積極性 在高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的壓力下參與臨床帶教工作，帶教老師需要花費(fèi)更多的精力和時(shí)間，加上目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，帶教老師有所顧慮?；颊呒凹覍俜磳?duì)實(shí)習(xí)生操作以及當(dāng)今緊張的醫(yī)患關(guān)系等。

2 可視喉鏡在氣管插管術(shù)中的應(yīng)用

可視技術(shù)的出現(xiàn)在很大程度上改正了傳統(tǒng)氣管插管方式的缺點(diǎn)[8,9]，目前，有兩種可視技術(shù)應(yīng)用到臨床麻醉工作中，一種是超聲技術(shù)，另一種是可視視頻技術(shù)，超聲技術(shù)主要應(yīng)用于外周神經(jīng)的阻滯麻醉和動(dòng)靜脈穿刺置管、心臟手術(shù)或重大手術(shù)心臟監(jiān)測(cè)的食管超聲。另一種視頻技術(shù)包括纖維氣管鏡、可視喉鏡、光棒類等用于氣管插管術(shù)的特殊工具[10-11]。通過超聲技術(shù)和可視技術(shù)可以使我們的目光拐彎或者透過皮膚和黏膜看深層的解剖結(jié)構(gòu)，可以精確的定位，而在臨床麻醉教學(xué)中可視化技術(shù)的應(yīng)用給教學(xué)帶來了巨大的影響[12]，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)本來就枯燥無味零碎繁瑣，加上傳統(tǒng)的教學(xué)模式比較單一、抽象，導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)效率比較低，甚至出現(xiàn)厭學(xué)情緒。而可視化技術(shù)可以將抽象、生澀、陌生的知識(shí)直觀化、形象化，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)探究的濃厚興趣，喚起了學(xué)生求知的強(qiáng)烈欲望，提高了學(xué)習(xí)效率。特別是在講授氣管內(nèi)插管術(shù)這一章時(shí)，可視喉鏡可以讓學(xué)生清楚地連續(xù)地觀察到氣管插管的重要解剖和插管的全過程，所以記憶猶新?？梢暫礴R作為可視化技術(shù)的典型應(yīng)用，在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮了不可替代的作用，以可視喉鏡在麻醉教學(xué)中的應(yīng)用為例，則具有很好的代表性。

2.1 可視喉鏡的操作方法 以Glidescope視頻喉鏡為例，Glidescope視頻喉鏡是新型的視頻插管系統(tǒng)之一，2001年由加拿大Saturn Biomedical Systems公司研制，其鏡片形狀與普通Macintosh直接喉鏡基本一樣，但一個(gè)高清晰度防霧攝像頭安裝在鏡片前端，視頻喉鏡的光線和對(duì)比度是由兩個(gè)發(fā)光二極管提供，圖像被放大后通過光纜傳遞至7英寸的液晶顯示器上。操作者無須直視患者口腔，經(jīng)觀察顯示器上呈現(xiàn)的聲門結(jié)構(gòu)即可進(jìn)行氣管插管[12]。具體的操作步驟如下：Glide Scope可視喉鏡操作時(shí)，操作者用左手持喉鏡，喉鏡鏡片從患者口腔位插入；操作者一邊觀察顯示器，一邊將鏡片沿舌表面緩慢進(jìn)入，此時(shí)顯示器可依次顯露舌根、懸雍垂以及會(huì)厭；見到會(huì)厭后，再將鏡片進(jìn)至?xí)捀?，輕提鏡片，則可以暴露聲門結(jié)構(gòu)，必要時(shí)可由助手聯(lián)合應(yīng)用喉外部按壓幫助得到更好的聲門暴露圖像；聲門暴露清楚后，操作者右手持頭端已彎曲成60°的氣管導(dǎo)管，從鏡片右側(cè)插入口腔，操作者仍一邊觀察顯示器上的圖像，一邊沿鏡片插入氣管導(dǎo)管；當(dāng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門后，由助手拔出塑形導(dǎo)芯，操作者在顯示器觀察下繼續(xù)推送導(dǎo)管直至套囊后2cm[13]，退出鏡片并確認(rèn)導(dǎo)管正確置入氣管后(進(jìn)行聽診和觀察呼氣末二氧化碳的波型)，固定氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)。

2.2 可視喉鏡的優(yōu)點(diǎn) 1）寬闊的視野 暴露聲門比較容易而且比較清晰，一次插管的成功率較高。可視喉鏡鏡片前面的解剖結(jié)構(gòu)通過成像系統(tǒng)清晰地呈現(xiàn)在顯示器上，并且成像系統(tǒng)將圖像放大，這樣使觀察視野更加寬廣，聲門暴露的更加清晰完全，避免了普通直視喉鏡暴露聲門時(shí)舌咽部結(jié)構(gòu)的阻擋；在可視喉鏡插管中咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)、食道入口、氣道入口能清晰地呈現(xiàn)出來供操作者進(jìn)行辨認(rèn)區(qū)別。這樣避免了盲插和誤插。也使提高一次插管的成功率較高降低氣管插管的次數(shù)。操作簡(jiǎn)便容易掌握。

可視喉鏡的的操作和普通直接喉鏡大致一樣，熟練掌握普通直接喉鏡插管技術(shù)的學(xué)生經(jīng)過帶教老師的簡(jiǎn)單指導(dǎo)可熟練掌握可視喉鏡的插管技術(shù)。由于可視喉鏡插管時(shí)視野比較寬又比較直觀生動(dòng)，使氣管插管的難度大大降低，插管的成功率明顯提高，從而使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣，增加了對(duì)學(xué)習(xí)的信心。在困難氣道中可視喉鏡可以保障患者安全，優(yōu)勢(shì)突出。在臨床麻醉工作中經(jīng)常碰到過度肥胖、張口受限、下頜較小、上切牙外露、頸部活動(dòng)受限以及聲門比較高等，這些患者往往屬于困難氣道者，使用普通直視喉鏡給這些氣管插管時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)牙齒的損傷，咽喉部組織黏膜的出血水腫，聲門暴露不清導(dǎo)致誤插或者錯(cuò)插，所以困難氣道給麻醉醫(yī)生帶來困擾威脅的生命安全，給麻醉帶教帶來了巨大困難，而在可視喉鏡對(duì)患者的張口度、牙齒情況、口咽喉部空間以及頭頸活動(dòng)度等條件要求甚小，在成像系統(tǒng)的幫助下插管時(shí)對(duì)口唇牙齒的損傷降低，可視喉鏡鏡片前面的解剖結(jié)構(gòu)通過成像系統(tǒng)清晰地呈現(xiàn)在顯示器上，并且成像系統(tǒng)將圖像放大，這樣使觀察視野更加寬廣，聲門暴露的更加清晰完全，避免了傳統(tǒng)直接喉鏡暴露聲門時(shí)舌咽部結(jié)構(gòu)的阻擋。在可視喉鏡插管中咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)、食道入口、氣道入口能清晰地呈現(xiàn)出來供操作者進(jìn)行辨認(rèn)的區(qū)別。這樣避免了盲插和誤插。

3 可視喉鏡在氣管插管術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

以Clide Scope視頻喉鏡為例，Clide Scope視頻喉鏡能將患者氣管插管術(shù)所需的復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系間接通過顯示器清晰地完整地呈現(xiàn)在操作者面前。這種通過觀察顯示器上的影像而實(shí)施氣管插管的操作，可以供多個(gè)學(xué)生同時(shí)觀摩。這種方式能讓學(xué)生們更多的熟悉掌握氣管插管過程中的重要解剖標(biāo)志，插管過程中的咽喉部的重要解剖結(jié)構(gòu)和氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門的情況都可以通過Glide Scope視頻喉鏡的顯示器看到?？梢暭夹g(shù)改變了傳統(tǒng)普通直接喉鏡僅容一個(gè)人從口腔觀察插管的解剖結(jié)構(gòu)，操作者只能通過指令讓助手來判斷氣管插管進(jìn)程的氣管插管操作模式[14]。學(xué)生們通過可視喉鏡的顯示器可以完整的清晰地看到氣管插管的全部操作過程，助手通過顯示器也可及時(shí)準(zhǔn)確實(shí)施壓迫甲狀軟骨及導(dǎo)管管芯的拔除等輔助措施。另外老師在插管時(shí)也可是通過顯示器邊操作邊講解插管的重要解剖結(jié)構(gòu)和插管的步驟并且可以將插管的過程制成視頻供學(xué)生反復(fù)觀看，使得學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)即可掌握該技術(shù)。所以這樣的方式對(duì)臨床麻醉的教學(xué)十分有利。

4 討論

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是先由老師在課堂上進(jìn)行理論講解，再到學(xué)生在模型上練習(xí)，再到老師在患者身上操作講解示范，然后讓學(xué)生在病人身上實(shí)踐。特別是老師在實(shí)踐講解時(shí)，教師從喉鏡入口逐步暴露聲門的過程中，由于暴露的視野受限，氣管插管術(shù)操作過程中的解剖結(jié)構(gòu)學(xué)生無法真正了解和掌握。特別是當(dāng)喉鏡挑起會(huì)厭暴露聲門時(shí)，患者的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生劇烈的變化。在插管暴露過程中患者沒有氧氣供應(yīng)，時(shí)間過長會(huì)發(fā)生缺氧的危險(xiǎn)[15]，由于時(shí)間的限制學(xué)生不能清楚的觀察氣管插管的整個(gè)過程，特別是暴露聲門時(shí)很多學(xué)生都沒有看到，同學(xué)們雖然通過在課堂聽老師詳細(xì)的講解、在模型上認(rèn)真地練習(xí)，獲得了很多理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但是當(dāng)活生生的患者、真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)擺在學(xué)生面前時(shí)，許多學(xué)生由于緊張或者害怕等因素往往不知所措，導(dǎo)致插管成功率下降，插管時(shí)間長，對(duì)患者組織的損傷較大。操作的失利挫傷了學(xué)生的自信心，在學(xué)習(xí)的過程中對(duì)知識(shí)的的把握不牢易產(chǎn)生厭倦情緒。

可視喉鏡對(duì)患者的張口度、牙齒情況、口咽喉部空間以及頭頸活動(dòng)度等條件要求甚小，在成像系統(tǒng)的幫助下插管時(shí)對(duì)口唇牙齒的損傷降低，可視喉鏡鏡片前面的解剖結(jié)構(gòu)通過成像系統(tǒng)清晰地呈現(xiàn)在顯示器上，并且成像系統(tǒng)將圖像放大，這樣使觀察視野更加寬廣，將聲門暴露的更加清晰完全，避免了傳統(tǒng)直接喉鏡暴露聲門時(shí)舌咽部結(jié)構(gòu)的阻擋；在可視喉鏡插管中咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)、食道入口、氣道入口能清晰地呈現(xiàn)出來供操作者進(jìn)行辨認(rèn)區(qū)別[16-17]。這樣避免了盲插和誤插。這樣既解決了困難氣道的插管又能很好的給學(xué)生示教，既保證了患者的生命安全，又提高了教學(xué)質(zhì)量。

可視喉鏡在臨床教學(xué)中有著許多優(yōu)勢(shì),但可視喉鏡價(jià)格比較昂貴，基層醫(yī)院不易普及或者數(shù)量不能滿足所有醫(yī)生使用的需要。因此，學(xué)生通過可視喉鏡學(xué)會(huì)氣管插管后，也要學(xué)會(huì)使用普通直接喉鏡進(jìn)行氣管插管。

本研究主要通過隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，研究可視喉鏡在臨床麻醉帶教過程中的安全性與有效性，試驗(yàn)中用可視喉鏡和普通喉鏡的臨床帶教為對(duì)照，以插管成功率、插管時(shí)間、血壓改變、術(shù)畢檢查口腔內(nèi)有無損傷、出血或水腫，術(shù)后隨訪24h，詢問是否有咽部疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難等作為參數(shù)，探尋可視喉鏡在臨床麻醉帶教過程中的安全性與有效性，為可視喉鏡的臨床帶教提供依據(jù)。

[1]代岱.Glide Scope視頻喉鏡和模擬人聯(lián)合應(yīng)用于氣管插管帶教體會(huì)[A].中國航天科工集團(tuán)公司.第二十七屆航天醫(yī)學(xué)年會(huì)暨第十屆航天護(hù)理年會(huì)論文匯編[C].中國航天科工集團(tuán)公司2011:1.

[2]張?jiān)戮?吳長毅,郭向陽.可視化技術(shù)在困難氣道處理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,（2）:187-188，192

[3]唐小晶.非工作時(shí)間緊急氣管插管的前瞻性研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué),2013.

[4]澤雯.器械創(chuàng)新為麻醉學(xué)發(fā)展注入生機(jī)[N].中國醫(yī)藥報(bào),2011-01-25B08.

[5]周才尚.困難氣道的研究進(jìn)展[J].中國保健營養(yǎng),2013,（7）:2143-2144.

[6]陳治軍,莫碧文,覃泱,等.Glide s c o p e可視喉鏡與直接喉鏡用于氣管插管麻醉教學(xué)的比較[J].華夏醫(yī)學(xué),2013,（3）:588-590.

[7]梁曉東.帝視內(nèi)窺鏡與Mc Grath視頻喉鏡在全麻氣管插管中的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2013,（11）:66-67，1342.

[8]蘭永懷,唐映利,鄭冰,等.可視喉鏡氣管插管在急診危重?fù)尵戎械呐R床觀察[J].中國臨床研究,2013,（12）:1333-1334.

[9]陳薇薇.可視喉鏡下危重困難氣道病人緊急氣管插管4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[D].杭州：浙江大學(xué),2010.

[10]孫政,弓勝凱,韓雪萍,等.H C視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管時(shí)的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,（10）:1611-1613.

[11]孫瑞強(qiáng).插管型喉罩、可視管芯與傳統(tǒng)喉鏡在全麻氣管插管中的比較[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué),2011.51.

[12]徐康清,陳瑞霞,曾朝坤,等.可視喉鏡在氣管插管臨床帶教中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2008,（9）:1550-15.

[13]范紅娜.四種氣管插管方式在頸髓損傷患者全麻中的應(yīng)用比較[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué),2011.

[14]鄧海霞.Glide s c o p e可視喉鏡在急診氣管插管教學(xué)中的應(yīng)用[J].蛇志,2012,（4）:429-431.

[15]遲林,任玉平,李凱,等.視頻麻醉咽喉鏡在困難氣道中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,35:240-241.

[16]譚剛,易杰,羅愛倫,等.兩種視頻喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡用于全麻氣管插管的比較[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2013,（5）:334-336，352.

[17]魏成敏.三種方法建立麻醉通氣道對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,（9）:663-664.

R768.1

A

1008-4118（2014）02-0082-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.34

王棟（1980-），男，現(xiàn)在菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校麻醉教研室工作。

董河 1240311814@q q.c o m。

2014-03-22