周海燕

2008年WHO倡導(dǎo)使用手術(shù)安全核查表以減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，確?；颊呗樽?、手術(shù)安全［1］。2010年3月國家衛(wèi)生部正式發(fā)文，要求各醫(yī)院運(yùn)用手術(shù)安全核查制度及手術(shù)安全核查表，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等進(jìn)行核查［2］。手術(shù)核對的目的是確保安全實(shí)施麻醉，減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)的工作效率，保障術(shù)前、術(shù)后的其他基本醫(yī)療措施正確實(shí)施。手術(shù)安全管理的目標(biāo)是杜絕事故，減少差錯(cuò)，確保安全?，F(xiàn)階段由于處于手術(shù)安全核查開展初期，制度自實(shí)施以來存在諸多問題，因此，積極采取有效對策，確保手術(shù)患者安全是非常重要的。

1 手術(shù)安全核查內(nèi)容

1.1 核對責(zé)任人及職責(zé)

手術(shù)安全核查表由具有資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對，其中，麻醉醫(yī)師是主導(dǎo)者，巡回護(hù)士需手持病歷卡核對，手術(shù)醫(yī)生回答。若為局麻手術(shù)，則由手術(shù)醫(yī)生主導(dǎo)。

1.2 核對時(shí)間點(diǎn)

手術(shù)安全核查需在手術(shù)治療的3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行，即進(jìn)行麻醉前、切開皮膚前及患者離開手術(shù)室前，實(shí)施核對時(shí)，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)缺一不可。

1.3 核查內(nèi)容

實(shí)施麻醉前和切開皮膚前，三方核對手術(shù)患者身份、手術(shù)方式、麻醉方式、患者知情同意書、手術(shù)部位及標(biāo)記、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中帶藥、有無備血及藥物過敏史等情況。患者離開手術(shù)室前，三方核對患者身份、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥用血、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、手術(shù)用物清點(diǎn)正確與否、留置管路及患者去向等。

2 安全核查存在的問題及原因分析

2.1 三方核查人員思想上不夠重視

2.1.1 手術(shù)醫(yī)生 有的醫(yī)生認(rèn)為，患者從入院至手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生與患者接觸時(shí)間較長，病情掌握較全面，手術(shù)前1 d對手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記，已經(jīng)核對了患者身份和手術(shù)方式。因此，對三方共同核查表現(xiàn)為思想上不重視，認(rèn)為是浪費(fèi)時(shí)間，加上手術(shù)醫(yī)生工作量大，尤其是上午手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生要忙于查房、換藥等工作。因此核查時(shí)往往不能準(zhǔn)時(shí)到位。

2.1.2 麻醉醫(yī)生 有的麻醉醫(yī)生認(rèn)為，由于術(shù)前1 d對患者進(jìn)行了認(rèn)真的訪視，詳細(xì)了解了患者的病情及麻醉前評估;手術(shù)當(dāng)日又進(jìn)行了麻醉談話、患方簽字及對患者進(jìn)行了1次核查。手術(shù)安全核查表與麻醉知情同意書、麻醉記錄單存在重復(fù)性，核查單內(nèi)容較多，書寫比較繁雜，有的麻醉醫(yī)生不愿擔(dān)任主持工作，甚至存在抵觸心理。

2.1.3 手術(shù)室護(hù)士 從患者進(jìn)入手術(shù)室，經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備室的護(hù)士核對，再經(jīng)過巡回護(hù)士和洗手護(hù)士的核對，工作存在重復(fù)性，所以存在僥幸心理。還有些年輕護(hù)士對手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生存在畏懼心理，不能與醫(yī)生進(jìn)行充分的交流與溝通。

2.2 缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作，執(zhí)行流程不到位

核查過程中各自為政，無團(tuán)隊(duì)意識。在手術(shù)量多、尤其連臺手術(shù)間隔時(shí)間短時(shí)，出現(xiàn)三方核查內(nèi)容簡化甚至省略某些核查步驟，漏填、提前填寫或補(bǔ)填手術(shù)安全核查表等問題。研究顯示［4］，手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間缺乏信息交流或溝通不足是導(dǎo)致錯(cuò)誤手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一。

2.3 上級監(jiān)管存在不足

由于制度實(shí)施時(shí)間不長，醫(yī)院未就制度進(jìn)行全方位的培訓(xùn)，管理層未予重視，檢查及獎懲不明確，因此各部門執(zhí)行力度不夠。在以往的工作模式中，手術(shù)醫(yī)生在病房核對，麻醉醫(yī)生在術(shù)前探視時(shí)核對，巡回護(hù)士在接患者時(shí)再次核對，程序繁瑣，患者容易產(chǎn)生厭煩、懷疑的情緒，不愿與護(hù)士交流。這些情況未能得到上級部門的重視，也可能會有失核對的真實(shí)性［5］。

2.4 重要環(huán)節(jié)存在隱患

2.4.1 手術(shù)部位未標(biāo)識或標(biāo)識錯(cuò)誤 手術(shù)錯(cuò)誤是手術(shù)室特有的嚴(yán)重差錯(cuò)事故之一。2004年美國醫(yī)學(xué)會調(diào)查［6］結(jié)果顯示，錯(cuò)誤手術(shù)部位(部位錯(cuò)誤、左右錯(cuò)誤)居醫(yī)療差錯(cuò)事故首位。由于手術(shù)醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對實(shí)施手術(shù)安全核查制度和流程的重要性認(rèn)識不強(qiáng)［7］，造成術(shù)前準(zhǔn)備不充分，忘記標(biāo)識或倉促標(biāo)識手術(shù)部位，沒有與病歷、責(zé)任護(hù)士、手術(shù)患者及家屬仔細(xì)核對。

2.4.2 將患者送錯(cuò)手術(shù)間或者接錯(cuò)患者 暫停擇期手術(shù)和急診手術(shù)需要臨時(shí)調(diào)整手術(shù)時(shí)間時(shí)，涉及的科室多、手術(shù)量大、人員繁忙，造成相關(guān)人員溝通不及時(shí)，通知不到位。

2.4.3 術(shù)前準(zhǔn)備不充分 術(shù)前未備血;病理檢驗(yàn)申請單漏填;術(shù)后病理標(biāo)本未及時(shí)送檢，導(dǎo)致手術(shù)室護(hù)士無法核對;電子病歷記載的患者信息與提交的手術(shù)患者信息不符，個(gè)別手術(shù)醫(yī)生采用電子模板形式復(fù)制病歷內(nèi)容和信息，未做到仔細(xì)核對，責(zé)任心不強(qiáng)。

3 防范對策與措施

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，專業(yè)培訓(xùn)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該高度重視手術(shù)安全核查制度。針對實(shí)際情況，將手術(shù)安全核查制度引入臨床醫(yī)療安全管理，并制定相應(yīng)的流程和手術(shù)安全核查表進(jìn)行實(shí)施。將這一制度列為醫(yī)院的四大核心制度之首。實(shí)施手術(shù)安全核查制度和流程是手術(shù)患者安全的保障，手術(shù)安全核查制度和流程是建立安全質(zhì)量管理的前提，是確保正確的手術(shù)患者、正確的手術(shù)部位、實(shí)施正確手術(shù)的關(guān)鍵［8］。

3.1.1 宣傳學(xué)習(xí) 向全體醫(yī)務(wù)人員宣傳手術(shù)安全知識，舉辦“安全手術(shù)，拯救生命”的講座［9］，強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)，同時(shí)，醫(yī)務(wù)科要特別組織手術(shù)相關(guān)科室、麻醉科、手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員深入學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查制度的實(shí)施細(xì)則。手術(shù)患者的核對是一項(xiàng)多部門合作的工作，涉及手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士，因此人員培訓(xùn)要全面。其次，要觀摩手術(shù)安全核查教學(xué)錄像。研究表明，通過觀看手術(shù)安全核查教學(xué)錄像，能幫助醫(yī)護(hù)人員梳理手術(shù)安全的核查步驟，能更直觀地加深對手術(shù)安全核查表內(nèi)容的記憶，將文字的安全核查內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)時(shí)習(xí)以為常的安全核查步驟，使核查制度在實(shí)施過程中更順暢，條理更清晰，內(nèi)容更全面，從而使手術(shù)患者的安全性得到了最大程度的保障［10］。

3.1.2 不斷完善手術(shù)安全核查表 通過嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查表，使各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作檢查進(jìn)一步得到落實(shí)，杜絕接錯(cuò)患者、病歷書寫與實(shí)際手術(shù)部位不符、手術(shù)準(zhǔn)備不落實(shí)等嚴(yán)重事故苗頭，從而最大限度地降低危及患者生命和健康的風(fēng)險(xiǎn)，確保每位患者得到恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)［11］，使用手術(shù)核查表的患者手術(shù)死亡率0.8%，而未使用核查表的死亡率1.5%;使用手術(shù)核查表的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率7.0%，未使用的11.0%。還有研究表明［13］，醫(yī)護(hù)人員通過手術(shù)核查表逐項(xiàng)逐時(shí)核查，并且作為制度來執(zhí)行，提高了醫(yī)護(hù)人員核查的依從性［12］，確保了核對快速、有效、準(zhǔn)確，避免了在手術(shù)高速運(yùn)轉(zhuǎn)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的遺漏。

3.1.3 明確責(zé)任 建立手術(shù)安全核查制度的長效機(jī)制，手術(shù)相關(guān)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是實(shí)施手術(shù)安全核查的第一責(zé)任人，要求所有手術(shù)必須實(shí)行安全核查。同時(shí)，醫(yī)院規(guī)定將手術(shù)安全核查表作為電子病歷的一項(xiàng)內(nèi)容，所有患者進(jìn)入手術(shù)室前科室必須打印并填好眉欄夾和病歷首頁，帶入手術(shù)室［13］，對于病歷中未夾帶核查表的，手術(shù)室護(hù)士一律拒接。

3.2 依法執(zhí)行，防范風(fēng)險(xiǎn)

組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，改變以往的三方工作模式，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識［14］。院醫(yī)務(wù)科每年組織2次全院醫(yī)護(hù)人員參加的防范醫(yī)療糾紛和法律知識講座;護(hù)理部每季度進(jìn)行1次護(hù)理安全講評，對不良事件和差錯(cuò)事故案例進(jìn)行分析并制定整改措施;手術(shù)室每進(jìn)行周1次安全教育。通過這些措施，使大家強(qiáng)化安全意識，自覺地用法規(guī)約束自己，正確執(zhí)行工作流程，有效控制手術(shù)意外的發(fā)生。

3.3 多方合作，安全管理

手術(shù)患者的安全核查是由多部門、多人員、多環(huán)節(jié)參與的過程，只有每個(gè)部門相互協(xié)調(diào)，相互配合，才能更好地完成核查工作，最大限度地保障患者安全［16］。核查的要點(diǎn)就是要抓住易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)［15］，落實(shí)核對細(xì)節(jié)，并在工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)［17］。(1)手術(shù)醫(yī)生認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如根據(jù)預(yù)計(jì)術(shù)中出血量進(jìn)行術(shù)前備血;手術(shù)前1 d，手術(shù)醫(yī)生核對患者的身份與手術(shù)部位，并用不退色紅色記號筆做好標(biāo)記。病房護(hù)士為手術(shù)患者佩戴腕帶，通過統(tǒng)一標(biāo)識的身份確認(rèn)增加手術(shù)核對的依據(jù)。(2)麻醉醫(yī)生提前1 d與患者談話簽字，手術(shù)室護(hù)士切實(shí)做好術(shù)前訪視，對術(shù)中可能出現(xiàn)的問題作出預(yù)警和防范，降低手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)開始前，通過三方核查對患者有了進(jìn)一步的了解，對術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和問題有了防范措施，降低了術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后的核查有利于后續(xù)的治療，有利于保證患者安全。

3.4 加強(qiáng)督促，定期檢查

醫(yī)院規(guī)定由麻醉科、手術(shù)室牽頭。根據(jù)制度要求:手術(shù)醫(yī)生每日8:30必須到達(dá)手術(shù)間，三方開始進(jìn)行麻醉前核對，8:45準(zhǔn)時(shí)手術(shù)，對連續(xù)3次以上遲到者，報(bào)告給醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科每周不定時(shí)到手術(shù)室檢查，護(hù)理部隨機(jī)抽查。對手術(shù)安全核查表的書寫規(guī)范予以督查，將制度的執(zhí)行考核情況納入醫(yī)院每季度對科室質(zhì)量檢查的內(nèi)容，檢查結(jié)果與科室考評及獎金掛鉤。建立職責(zé)分明的手術(shù)核對制度，不僅是減少質(zhì)量缺陷、提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是控制或消滅不安全因素、避免發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故的客觀需要［18］，必要的監(jiān)督檢查能有效促進(jìn)制度的貫徹落實(shí)［19］。

4 小結(jié)

實(shí)踐證明，規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查制度以后，患者的安全在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的每一個(gè)環(huán)節(jié)都得到了控制;根據(jù)手術(shù)核查過程中存在的問題，及時(shí)采用針對性的干預(yù)措施，有效提高了醫(yī)護(hù)人員手術(shù)安全核查的依從性，降低了患者投訴及醫(yī)療糾紛的發(fā)生率?？傊?，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查，提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的安全防范意識，加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)間的有效溝通和協(xié)作，能有效保證患者的手術(shù)安全，從而有效降低手術(shù)并發(fā)癥，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生［20］，手術(shù)安全核查是一項(xiàng)常抓不懈的工作，需要在今后的工作中不斷進(jìn)行完善，以更好地確?；颊甙踩?。

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