傅育紅 徐敏 郭玲

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫214062）

斷掌、斷腕手術(shù)再植的目的不僅僅是存活，重要的是最大限度地恢復(fù)手的功能[1]。研究表明，早期康復(fù)有益于手功能恢復(fù)。2010年1月～2012年12月，我院對96例斷掌腕再植患者術(shù)后進(jìn)行早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男65例，女31例，年齡20～40歲，平均26.2歲。損傷原因：切紙機(jī)傷48例，電鋸傷22例，沖床類壓砸傷20例，爆炸傷6例，斷掌損傷程度分類：完全斷掌76例，不完全斷掌20例。動(dòng)脈缺損小于2cm 20例，3cm以上76例。

1.2 方法 早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方，用測氧分壓儀器套在再植手的手指上嚴(yán)密監(jiān)測血供狀態(tài)下，術(shù)后第二天即介入康復(fù)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24h開始未固定的關(guān)節(jié)可以盡量活動(dòng)，早期保護(hù)性主動(dòng)性活動(dòng)，防止組織粘連及關(guān)節(jié)囊纖維組織攣縮。早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對患指的關(guān)節(jié)做被動(dòng)伸展和屈伸，動(dòng)作須輕柔，活動(dòng)度達(dá)到最佳效果。

1.3 評價(jià)方法 （1）患手總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）測定：優(yōu)，活動(dòng)范圍正常；良，TAM患側(cè)＞健側(cè)75%；可，TAM患側(cè)＞健側(cè)50%；差，TAM患側(cè)＜健側(cè)50%；（2）徒手肌力測定（MMT）按Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)[2]分為0～5共6個(gè)等級：0級：無肌力收縮；1級：無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可捫及肌收縮；2級：消除重力姿勢作幅度運(yùn)動(dòng)；3級：抗重力運(yùn)動(dòng)至標(biāo)準(zhǔn)姿勢或能維持此姿勢；4級：僅能抗小阻力運(yùn)動(dòng)至標(biāo)準(zhǔn)姿勢或維持此姿勢；5級：抗重力及正常阻力運(yùn)動(dòng)至標(biāo)準(zhǔn)姿勢或維持此姿勢。

1.4 結(jié)果 斷掌、腕再植后早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方，拇內(nèi)收肌攣縮1例，手內(nèi)在肌陽性癥，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直1例。明顯優(yōu)于應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方前。

2 運(yùn)動(dòng)處方

（1）術(shù)后2～7d：減少敷料包扎，制作背側(cè)支具，將腕關(guān)節(jié)放在中立位、MP關(guān)節(jié)屈曲50°、PIP和DIP伸直位。根據(jù)受傷和手術(shù)的情況不同可調(diào)整MP關(guān)節(jié)的屈曲度數(shù)。如神經(jīng)或屈肌腱損傷修復(fù)后，張力較高，MP可以屈曲較大度數(shù)；如伸肌腱或靜脈在張力下吻合，MP屈曲較小度數(shù)。應(yīng)根據(jù)每一個(gè)病例情況設(shè)計(jì)和制作支具，支具要經(jīng)常性調(diào)整以獲得滿意的位置。開始手指屈伸的被動(dòng)活動(dòng)到支具限制位，肩肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避免患手抬得高于頭頂?？刂颇[脹，抬高患肢，高于心臟注意觀察患手血供、局部是否有感染，傷口護(hù)理。宣教：禁止吸煙，手部保暖，紅外線照射，距離患手30cm，照射20min，每日1次；（2）術(shù)后7～14d。繼續(xù)早期保護(hù)性活動(dòng)練習(xí)、肩肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)。如果傷口愈合，繼續(xù)采用紅光治療。修改支具，使患者佩戴舒適；（3）術(shù)后3～4周：繼續(xù)早期保護(hù)性活動(dòng)練習(xí)、肩肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)。磁療促進(jìn)骨折愈合。中藥外洗。如果拆線了，開始疤痕按摩，開始輕輕的向心性按摩，如果腕關(guān)節(jié)沒有融合的話，開始tenodesis練習(xí)，“放置-保持”練習(xí)，4周時(shí)開始神經(jīng)肌電刺激；（4）術(shù)后4～5周。繼續(xù)上面的治療，開始AROM（主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度）練習(xí)，腕中立位主動(dòng)握拳練習(xí)，開始指間關(guān)節(jié)的鎖定練習(xí)，輕量的日常生活活動(dòng)；（5）術(shù)后6周：除了公眾場合需要保護(hù)外，不再使用支具，開始手部關(guān)節(jié)輕輕的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，如果屈肌腱粘連，可以制作掌側(cè)伸直位支具夜間使用，支具制作時(shí)不要過度用力，繼續(xù)疤痕和腫脹的治療，用橡膠布料制作拇對掌位支具；（6）8周后：開始漸進(jìn)性力量訓(xùn)練，如果需要，制作動(dòng)力型支具，防止內(nèi)在肌陰性位攣縮，開始感覺訓(xùn)練和評估；（7）12周后：模擬工作活動(dòng)。

3 討論

3.1 手部功能非常精細(xì)，斷掌斷腕再植術(shù)后拇收肌攣縮和手內(nèi)在肌攣縮重在預(yù)防，因此我院對于此類病人特制訂運(yùn)動(dòng)處方，術(shù)后運(yùn)動(dòng)療法介入愈早，手功能優(yōu)良率愈高[3]。遵循原則早期開始，個(gè)別對待，循序漸進(jìn)，目的明確。手部早期手取主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合的方法，即使再生的肌腱組織按新的應(yīng)力方向排列而塑形，保持肌腱滑動(dòng)，有效防止粘連，逐漸增加運(yùn)動(dòng)度和難度強(qiáng)度。

3.2 特別強(qiáng)調(diào)要在嚴(yán)密監(jiān)測血供情況下早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方：我院除了觀察四大指標(biāo)：膚色、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度外，應(yīng)用監(jiān)測患指氧飽和度指套套在患指上利用氧飽和度數(shù)值進(jìn)行早期康復(fù)，本組有1例氧飽和度低于95%，其他指標(biāo)均正常，沒停止主動(dòng)活動(dòng)，結(jié)果導(dǎo)致血管危象，經(jīng)積極處理后血供恢復(fù)，氧飽和度能反應(yīng)血液供應(yīng)狀況，一旦術(shù)后早期氧飽和度低于95%以下，暫停主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3.3 護(hù)理人員要靈活掌握運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容，指導(dǎo)患者應(yīng)用，多與患者溝通，增加患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性，還要做好院外延續(xù)護(hù)理，出院后患者缺乏功能鍛煉主動(dòng)性，會(huì)出現(xiàn)一些晚期并發(fā)癥，應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系[4]。利用電話，短信等與患者溝通，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，最大程度的恢復(fù)患者手部功能。因此，手功能的治療除不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)外，安全保護(hù)下的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，是最有效的恢復(fù)功能的方法。

[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2006，16：130-131.

[2]胡永善.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：161-162.

[3]董寶貴，袁泉，高云峰.基層醫(yī)院常溫下缺血長時(shí)限斷腕再植的臨床體會(huì)[J].中華顯微外科雜志，2004，27：306-307.

[4]周愛民，戴霞，陳青云.糖尿病量化運(yùn)動(dòng)處方的安全性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（4）：292-294.