張紅雨

(河南省中醫(yī)藥研究院，鄭州 450004)

急危重患者因血液循環(huán)差及長期輸液損傷周圍靜脈，致肢體靜脈狀態(tài)不佳，周圍血管難以尋找，在醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)出現(xiàn)周圍靜脈穿刺困難。靜脈切開術(shù)有時(shí)又無條件，致使搶救延誤，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)。2011年5月～2013年9月河南省中醫(yī)藥研究院采用留置針進(jìn)行頸外靜脈穿刺，成功救治急危重患者67例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 收集該院住院患者67例，其中失血性休克患者29例，多臟器衰竭患者21例，心力衰竭患者12例，感染性休克患者5例。

1.2 操作方法 患者平臥，肩背部放一軟枕，取頭低肩高位；對(duì)心力衰竭等不能平臥的患者，取半臥位，使頸部后仰。將患者頭部偏向?qū)?cè)，充分暴露穿刺部位。觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，選擇外側(cè)約0.5 cm處，常規(guī)消毒。將頭皮針直接插入留置針肝素帽內(nèi),尾部連接吸有3～5 mL生理鹽水的注射器,排盡氣體后，操作者右手持頭皮留置針，與皮膚成30°～45°直接穿刺頸外靜脈，有回血后，再沿靜脈平行進(jìn)針0.2～0.4 cm,左手固定針芯，右手沿靜脈繼續(xù)平行進(jìn)針至留置針套管外露0.1～0.2 cm，拔除針芯，連接輸液器建立靜脈通路。固定，標(biāo)記穿刺時(shí)間。

2 典型病例

李某，男，58歲，肝硬化病史15 a，反復(fù)上消化道出血病史3 a，長期住院治療。因患者進(jìn)食硬冷食物突然出現(xiàn)大量嘔血。查體：面色蒼白，呼吸急促，脈搏測不到，血壓40∕20 mmHg，頸動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱。因周圍靜脈平時(shí)損傷嚴(yán)重，穿刺失敗。由于靜脈切開時(shí)間過長，易延誤搶救的最佳時(shí)機(jī)，采用留置針頸外靜脈穿刺法。由于建立頸部靜脈通路，及時(shí)輸血、補(bǔ)液，患者逐漸口唇紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，脈搏112次∕分，血壓90∕60 mmHg，呼吸穩(wěn)定，順利完成搶救。

3 討論

頸外靜脈為下頜角至鎖骨中點(diǎn)的連線，由下頜后靜脈后支與耳后靜脈和枕靜脈等匯合而成。沿胸鎖乳突肌的淺面斜行向下，于鎖骨中點(diǎn)上方2～5 cm處穿刺深筋膜，匯入鎖骨下靜脈或靜脈角[1]。由于頸外靜脈血管粗，彈性好，易暴露，穿刺點(diǎn)明確，安全性高，單人操作即可完成；充盈時(shí)最大外徑可達(dá) 0.8～1.0 cm，留置針在其內(nèi)隨血流漂浮于血管中，對(duì)血管壁刺激性小，可較快地稀釋藥液，減少藥物的刺激，靜脈炎發(fā)生率低[2]；且輸液速度快，可接三通管同時(shí)輸入多種藥物，確保靜脈通暢，為搶救中及時(shí)用藥、采血化驗(yàn)提供條件，滿足患者搶救輸液的需要。與靜脈切口相比，節(jié)省了時(shí)間，創(chuàng)傷小，患者及家屬易于接受，又提高了工作效率。

護(hù)士在操作時(shí)要注意：①護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心和嫻熟的操作技術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，盡可能做到一針見血，盡最大努力縮短操作時(shí)間，操作過程中應(yīng)仔細(xì)、認(rèn)真、謹(jǐn)慎、輕柔。同時(shí)護(hù)士應(yīng)熟練掌握急救技術(shù)，尤其是心肺復(fù)蘇術(shù)，以便在緊急意外情況下,對(duì)患者及時(shí)準(zhǔn)確施救，提高意外情況時(shí)的搶救成功率。②穿刺部位易高，以防止損傷肺部，但穿刺點(diǎn)絕對(duì)不可超過甲狀軟骨上緣，否則容易出現(xiàn)意外。在頸部甲狀軟骨上緣水平，有2個(gè)主要結(jié)構(gòu)：頸動(dòng)脈竇和頸動(dòng)脈體。頸動(dòng)脈竇為壓力感受器。按壓刺激該處可反射性引起心迷走神經(jīng)緊張性加強(qiáng)，心交感神經(jīng)和交感縮血管緊張性減弱，其效應(yīng)為心率減慢，心輸出量減少，外周血管阻力降低，動(dòng)脈血壓下降。因此操作時(shí)不要用力按壓頸部，以免引起心臟驟停和血壓急劇下降[3]。③穿刺過程中，嚴(yán)密觀察患者的呼吸、脈搏及面部情況。如出現(xiàn)異物阻塞氣道或呼吸異常，應(yīng)立即停止穿刺，清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢，并采取相應(yīng)的搶救措施。④穿刺后護(hù)士應(yīng)密切觀察患者進(jìn)針周圍有無紅腫，血液有無從進(jìn)針處外滲。一旦發(fā)生穿刺部位有滲出應(yīng)及時(shí)拔針，以防局部腫脹，壓迫氣管，而引起窒息。⑤頸外靜脈穿刺適用于急診搶救時(shí)。一旦病情好轉(zhuǎn)或周圍靜脈血管能找到，立即改用周圍靜脈穿刺。

長期實(shí)踐證明，采用留置針頸外靜脈穿刺在急危重病例搶救中是一種安全、方便、易行的方法，值得推廣。

[1] 彭宇文.局部解剖學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：31.

[2] 張梅清，吳耀建，林巧玲.頸外靜脈與四肢靜脈留置針在搶救危重患者中的效果比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(2)：276 -277.

[3] 張佩超，張彥榮.小兒頸靜脈穿刺取血致小兒窒息死亡1例教訓(xùn).[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(8)：57.