吳燕梅

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限為特征伴有進(jìn)行性肺功能下降的疾病，自肺康復(fù)被證實(shí)能延緩慢性阻塞性肺疾病患者肺功能下降、改善呼吸困難、提高健康相關(guān)生活質(zhì)量以來(lái)，一直被國(guó)內(nèi)外同行專家們所關(guān)注。如何更好地為慢性阻塞性肺疾病患者開(kāi)展肺康復(fù)鍛煉，臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此進(jìn)行了大量的探索，現(xiàn)綜述如下。

1 肺康復(fù)的主要內(nèi)容

1.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉

1.1.1 運(yùn)動(dòng)方式 為患者選擇多種形式的運(yùn)動(dòng)方式，將運(yùn)動(dòng)鍛煉融入到日常生活中，使患者感覺(jué)不到運(yùn)動(dòng)的枯燥且能長(zhǎng)期堅(jiān)持。時(shí)玉英等［1］研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者長(zhǎng)期進(jìn)行步行、爬樓梯、跑步、掃地、種花、氣功、太極拳、康復(fù)操等簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，能有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，減少急性發(fā)作次數(shù)。沈麗麗等［2］報(bào)道，對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，亦可提高運(yùn)動(dòng)耐力，減輕癥狀，但不能顯著提高患者的肺功能。

1.1.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)時(shí)間沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，只要長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，對(duì)肺功能的改善都有一定的作用。王鑫等［3］實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，重度和極重度慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)鍛煉應(yīng)在感染控制后即開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)，每天1～2次，每次10～15 min，每周5～7 d，效果滿意。梁少英等［4］研究表明，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)鍛煉每天60 min，每周3次，持續(xù)至出院后轉(zhuǎn)為家庭康復(fù)能顯著提高患者的肺功能。張建華等［5］報(bào)道，訓(xùn)練要因人而異，循序漸進(jìn)，做每1次運(yùn)動(dòng)后要休息5 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)控制心率在每分鐘100次以內(nèi)，做每次運(yùn)動(dòng)前后要監(jiān)測(cè)血氧飽和度和心率。

1.1.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要遵循個(gè)體化的原則。對(duì)心肺功能好、依從性好的穩(wěn)定期患者可指導(dǎo)其進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉。鄭則廣等［6］報(bào)道，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)能力明顯提高，生理學(xué)的反應(yīng)也明顯改善，康復(fù)效果顯著。但此法不適合病情重、依從性差的患者，對(duì)于中重度以上的患者應(yīng)該逐漸地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。研究結(jié)果表明［6］，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是量化和評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)方法，包括功率自行車和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其中功率自行車較為常用。但心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)需要一定的設(shè)備條件，限制了其在家庭和社會(huì)康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用。而目標(biāo)心率和呼吸困難程度較為簡(jiǎn)單易行，可作為大多數(shù)慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的量化指標(biāo)。

1.2 呼吸功能鍛煉

1.2.1 縮唇呼吸 患者取臥位、坐位或立位，用鼻深吸氣，并將嘴唇縮成魚(yú)嘴狀，使氣體通過(guò)縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣時(shí)間之比為1∶2或1∶3，呼氣時(shí)縮唇程度可自行調(diào)節(jié)，以不感到費(fèi)力為適度。此方法簡(jiǎn)單，不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，對(duì)患者的活動(dòng)耐力影響不大，患者易于接受。趙文芳等［7］報(bào)道，吸氣后屏氣2～3 s，可改善吸入氣體分布不均的狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，并可使部分萎陷的肺泡有機(jī)會(huì)重新張開(kāi)。黃玉泉［8］報(bào)道，將一吸管插入氣球內(nèi)，用力扭緊氣球口與吸管間的縫隙，用鼻深吸氣后，口含吸管將氣球緩緩吹起，然后取出吸管以嘆氣樣的方法吐完肺內(nèi)殘氣，然后緩慢深呼吸數(shù)次，休息后再行下一次鍛煉，此方法方便、干凈，吸氣和呼氣動(dòng)作容易協(xié)調(diào)，但已診斷有肺大泡形成的患者不宜采用此法。

1.2.2 腹式呼吸 平時(shí)常用的腹式呼吸方法:用鼻緩慢吸氣，腹部凸起，呼氣時(shí)用口呼氣，腹肌收縮，膈肌松馳上抬，推動(dòng)肺部氣體排出［9］。此法可提高氣體交換效能，但患者較難掌握要領(lǐng)，容易出現(xiàn)憋氣現(xiàn)象而感到疲勞、缺氧、不能耐受。研究發(fā)現(xiàn)［8］，改良式腹式呼吸方法:患者取立位，雙臂緩緩舉起(或擴(kuò)胸)時(shí)用鼻子自然吸氣，雙臂下垂(或抱胸)彎腰(或下蹲)時(shí)自然呼氣。此法簡(jiǎn)單易學(xué)，無(wú)需刻意調(diào)整呼吸，效果滿意。

1.3 有效咳嗽和排痰方法

1.3.1 有效咳嗽 傳統(tǒng)的指導(dǎo)性咳嗽常導(dǎo)致患者疲倦、呼吸困難、胸痛和支氣管痙攣。孫洋洋等［10］報(bào)道的用力呼氣技術(shù)，即在呼氣時(shí)給予一定的呼氣阻力，以對(duì)抗呼氣時(shí)升高的胸內(nèi)壓，使患者在呼氣時(shí)可能維持較低的胸內(nèi)壓以避免較小氣道的塌陷。此法適用于年老體弱的患者。

1.3.2 有效排痰 常用的排痰方法有自主咳嗽排痰、胸部叩擊、體位引流、刺激法、振動(dòng)法、振動(dòng)排痰儀排痰、纖維支氣管鏡吸痰和支氣管鏡灌洗術(shù)［11］。將自主咳嗽排痰、胸部叩擊、體位引流和霧化吸入法聯(lián)合應(yīng)用，可以有效排出痰液，但患者的舒適度差［6］。胡靜等［12］研究顯示，振動(dòng)排痰機(jī)結(jié)合體位引流排痰效果滿意。纖維支氣管鏡吸痰和支氣管鏡灌洗術(shù)適用于有大量膿痰而無(wú)力咳嗽者。各種排痰方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者的自身情況，指導(dǎo)患者采用有效地排痰方法進(jìn)行排痰，才能達(dá)到較理想的效果。

1.4 營(yíng)養(yǎng)療法 慢性阻塞性肺疾病是一種慢性消耗性疾病，慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為27% ～71%［13］?？筛鶕?jù)患者飲食習(xí)慣指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽飲食，少量多餐。王艷芳［14］報(bào)道，制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案并嚴(yán)格實(shí)施，能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但對(duì)通過(guò)普通飲食無(wú)法滿足機(jī)體熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要的患者，可通過(guò)口服或鼻胃管、腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。黃維?。?5］報(bào)道，對(duì)胃腸功能完整的患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況;對(duì)無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持能顯著改善慢性阻塞性肺疾病危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況［16］。

2 肺康復(fù)的護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 慢性阻塞性肺疾病癥狀長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，給患者精神上造成極大傷害，多數(shù)患者因出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙而不能堅(jiān)持肺康復(fù)治療。首先常規(guī)評(píng)價(jià)患者的心理障礙狀態(tài)，然后選擇相對(duì)應(yīng)的心理護(hù)理措施，對(duì)于輕度心理障礙者可通過(guò)交流、啟發(fā)、誘導(dǎo)、激勵(lì)等心理支持幫助患者樹(shù)立信心;對(duì)于存在嚴(yán)重心理障礙患者，應(yīng)行專業(yè)的心理治療。曾麗智等［17］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幫助患者建立健康的行為模式，學(xué)會(huì)自我管理，可以改變不良心理狀態(tài)，完善社會(huì)支持系統(tǒng)，可減輕患者的焦慮和抑郁情緒，使患者樹(shù)立自信心，堅(jiān)持肺康復(fù)治療。

2.2 氧療護(hù)理 指導(dǎo)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期氧療，教會(huì)患者正確使用氧療裝置及消毒方法。鼻導(dǎo)管吸氧至少1 h/d，氧濃度為1～2 L/min，不能長(zhǎng)期高濃度吸氧，囑患者注意用氧安全。在氧療的前提下，每天間斷加用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療3 h以上，連續(xù)用8周以上，能明顯減少慢性阻塞性肺疾病急性加重期的發(fā)生［6］，但患者的依從性差。

2.3 用藥指導(dǎo) 雖然肺康復(fù)鍛煉能改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，但藥物治療仍是目前慢性阻塞性肺疾病的主要治療措施。囑患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下合理應(yīng)用各種藥物，不能隨意濫用抗生素和激素類藥;應(yīng)耐心教會(huì)患者正確使用氣道吸入劑，直至患者能單獨(dú)操作為止。

2.4 提高患者肺康復(fù)的依從性 肺康復(fù)是慢性阻塞性肺疾病患者的一種既經(jīng)濟(jì)又有效地治療方法。提高慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)治療的自覺(jué)性、依從性是肺康復(fù)成功的關(guān)鍵。在肺康復(fù)治療中醫(yī)務(wù)工作者起著至關(guān)重要的作用。在為患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)醫(yī)務(wù)人員要重視慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)治療，認(rèn)真學(xué)習(xí)慢性阻塞性肺疾病的治療、康復(fù)、護(hù)理等知識(shí)，提高自己的業(yè)務(wù)水平，只有這樣，才能正確指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)治療［18］。(2)正確評(píng)估患者的情況，為患者制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，及時(shí)評(píng)估患者的康復(fù)治療效果，必要時(shí)為患者調(diào)整肺康復(fù)計(jì)劃。(3)向患者講解慢性阻塞性肺疾病的病理生理與臨床知識(shí)，說(shuō)明戒煙、肺康復(fù)的重要性，預(yù)防、早期認(rèn)識(shí)和治療急性加重癥狀等，使患者對(duì)慢性阻塞性肺疾病有個(gè)初步認(rèn)識(shí)，能接受肺康復(fù)治療。(4)耐心幫助和指導(dǎo)患者解決肺康復(fù)治療中遇到的困難，消除患者的畏懼心理。(5)患者出院后由專職人員負(fù)責(zé)電話回訪，咨詢鍛煉情況，囑家屬一起督促患者堅(jiān)持進(jìn)行肺康復(fù)治療。(6)對(duì)文化程度較低、年紀(jì)較大的患者，盡量選擇簡(jiǎn)單易學(xué)的方式方法，并向患者反復(fù)講解、示范，直到患者掌握為止。

3 小結(jié)

肺康復(fù)是慢性阻塞性肺疾病患者控制疾病進(jìn)展的重要手段，肺康復(fù)效果受患者肺功能情況、肺康復(fù)鍛煉的方式方法、文化程度、家庭及社會(huì)支持度等因素影響。讓患者掌握肺康復(fù)的相關(guān)知識(shí)和慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持進(jìn)行肺康復(fù)的重要性，才能提高患者肺康復(fù)的依從性，從而提高療效;同時(shí)，家屬的積極參與、醫(yī)務(wù)人員院外定期追蹤，更能促使患者堅(jiān)持進(jìn)行肺康復(fù)。目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員短缺、醫(yī)療工作繁重，全面開(kāi)展肺康復(fù)較難實(shí)現(xiàn)，護(hù)士如何在患者住院期間逐步對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的肺康復(fù)指導(dǎo)，是護(hù)理界關(guān)注的重點(diǎn)。

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