許 勇，王晴霞

(1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.通城縣中醫(yī)醫(yī)院院感科)

2013年11月我們對通城縣雋水鎮(zhèn)11所社區(qū)門診抗生素使用情況進(jìn)行了調(diào)查，主要明確是否存在抗生素的不合理使用以及不合理使用的方式，并討論不合理使用抗生素的原因及所帶來的不良后果，為以后的專項整治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 2013年11月20～24日，對我縣光明診所、白沙井門診、康復(fù)診所、計生服務(wù)門診、城南門診、古塔社區(qū)門診、大雁路門診、盤龍路門診、城西中醫(yī)門診、城北門診、沿河路門診共計11所社區(qū)門診進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和目的 調(diào)查的內(nèi)容：各門診從業(yè)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格；各門診日平均接診量；高效抗生素的儲備；抗生素的使用是否符合病情需要；單個病人抗生素的使用量和使用期限；是否聯(lián)合用藥。調(diào)查的目的：根據(jù)醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，對照病人病情，對醫(yī)囑中抗生素使用情況進(jìn)行綜合評價，是否有濫用、越級使用、超期超量使用以及無原則聯(lián)合使用抗生素的現(xiàn)象。根據(jù)日平均接診量判斷不合理使用抗生素的嚴(yán)重程度。

1.3 調(diào)查方法 5名專家對上述內(nèi)容進(jìn)行分組調(diào)查。1名負(fù)責(zé)查看醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書和資格證書，確認(rèn)從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)資格和處方權(quán)限，判斷是否越級使用抗生素；1名依據(jù)門診日志統(tǒng)計近1月門診接診總量從而推出近來日平均接診量，判斷該門診日平均抗生素消耗情況；1名負(fù)責(zé)查看各類抗生素的儲備，判斷是否違規(guī)儲存和使用高效抗生素；2名專家依據(jù)各門診日志上記錄的病人姓名、病種、癥狀及診斷找出相應(yīng)的病例30～50份，調(diào)查每位病人在該門診治療期間所開處方中抗生素的使用情況是否合理。

2 結(jié) 果

上述11所門診包括聘請已退休西醫(yī)副主任醫(yī)師2人在內(nèi)，共計執(zhí)業(yè)醫(yī)師6人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理7人。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，接診量少的門診每天10多人次，接診量最多的"康復(fù)門診"每天超過100人次，大多數(shù)門診接診量保持在40～50人次，可初步估算11所社區(qū)門診日接診總量在400～500人次，各門診均有違規(guī)使用高效抗生素的現(xiàn)象。調(diào)查中11個社區(qū)門診共計抽查病例數(shù)450人次，醫(yī)囑中抗生素使用不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)為抗生素濫用、超期超量使用、越級使用特殊限制藥品、無原則聯(lián)合用藥以及大量激素與抗生素合用。其中濫用抗生素病例329人次(包括不該使用時亂用或無規(guī)律使用、無原則聯(lián)合用藥、越級使用特殊限制藥品、超期超量使用等)，濫用率73.1%；連續(xù)使用抗生素≥7d病例共計93人次，占總數(shù)20.7%；與大量激素合用病例61人次，占13.5%。這些現(xiàn)象表明社區(qū)門診不僅接診量大，而且存在嚴(yán)重的不合理使用抗生素的現(xiàn)象。

3 討 論

社區(qū)門診是國家醫(yī)療事業(yè)最基層的單位，數(shù)量多、范圍廣、與社區(qū)病人接觸緊密，到社區(qū)門診就診距離近、程序方便快捷，免去了在大醫(yī)院掛號難、候診時間長、檢查項目多與費(fèi)用高的麻煩。加之社區(qū)門診醫(yī)藥費(fèi)治療費(fèi)相對便宜，還可以享受合作醫(yī)療、低保、社保等國家政策的補(bǔ)貼和優(yōu)惠。正是這些優(yōu)勢存在，老百姓除急、危、重癥及需手術(shù)治療的疾患外，都愿意到社區(qū)門診就診治療。但門診因條件限制未設(shè)化驗室和微生物室，治療用藥基本憑經(jīng)驗開處方，就會導(dǎo)致治療用藥有失原則，特別是抗生素的使用方面出現(xiàn)濫用、亂用、無原則聯(lián)用的現(xiàn)象。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)社區(qū)門診均有不該用時亂用或無規(guī)律使用抗生素現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)只要患者輸液就使用抗生素，特別當(dāng)小兒患者不愿口服藥物或服藥時難配合，加之家長有讓孩子盡快恢復(fù)的心理，門診大都采用靜脈輸液的方式，同時大量或沒有規(guī)律的使用一些抗生素；在使用抗生素時，盲目選用廣譜、新型、價格較貴的藥物；用藥時不考慮患者個體差異(年齡、肝腎功能、免疫功能等)及全身情況，無原則的二聯(lián)三聯(lián)用藥，超期超量或越級使用抗生素。

不合理使用或濫用抗生素不僅起不到治療作用，還會使藥物的毒、副作用及藥源性疾病增加，更重要的是可以導(dǎo)致二重感染及耐藥菌增多。二重感染指用抗生素治療一種感染時而誘發(fā)另一種感染，這種感染發(fā)生率逐年增高，長期、大量使用抗生素使致病菌對抗生素逐漸發(fā)生適應(yīng)，產(chǎn)生耐藥性，甚至細(xì)菌基因突變。由多重耐藥菌造成的醫(yī)院感染不容忽視，抗生素濫用是造成院內(nèi)感染的重要原因之一?？股氐牟缓侠硎褂煤蜑E用增大了細(xì)菌的耐藥性，增加了病人感染的機(jī)會，增加了患者的易感性。嚴(yán)格控制抗生素的不合理使用和濫用是預(yù)防和治療醫(yī)院感染的當(dāng)務(wù)之急。

社區(qū)門診不僅接診病人數(shù)量大，治療病種范圍廣，同時存在抗生素的不合理使用和濫用的嚴(yán)重情況，而且社區(qū)門診接診后的病人最終會流向醫(yī)院，這給醫(yī)院感染管理工作帶來極大的麻煩。所以醫(yī)院感染管理不僅應(yīng)把目光放在醫(yī)院內(nèi)，更應(yīng)該和國家醫(yī)療行政管理部門、藥品監(jiān)督部門、社會輿論一起把目光投向廣大的社區(qū)門診，通過管理、監(jiān)督、宣傳等方式一起做好醫(yī)院感染管理工作。