潘雪梅，趙夢遐，羅菊英

(1.咸寧市中心醫(yī)院骨科 湖北 咸寧 437100;2.湖北科技學(xué)院護理學(xué)院)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是目前治療中老年膝關(guān)節(jié)損傷臨床最常用、療效十分確切的手術(shù)[1]，可以矯正畸形、增強患膝功能，顯著提高患者的生存質(zhì)量。我們對我院2011年5月至2014年2月收治的35例TKA進行有效圍手術(shù)期的護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例35例，男12例14膝，女23例36膝；年齡46～72歲，平均(61.2±5.1)歲。其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎29例39膝,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例11膝。病程5～20年，術(shù)前患膝關(guān)節(jié)均存在不同程度疼痛和屈伸受限。骨性關(guān)節(jié)炎29例均合并膝內(nèi)翻畸形，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例合并膝外翻。術(shù)前美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分標準[2]均為差。

1.2 手術(shù)方法 35例患者在全麻下采取膝前正中切口入路，依次暴露切口各層，髕骨外翻后切除前后交叉韌帶和半月板。修整股骨遠端及脛骨近端，切除多余骨質(zhì)，骨蠟止血，檢查對線情況，用試件測試所需假體，調(diào)好骨水泥，植入股骨及脛骨假體。 骨鑿去除多余的骨水泥，以碘伏反復(fù)沖洗，復(fù)位，檢查人工關(guān)節(jié)固定牢靠后，放置關(guān)節(jié)內(nèi)引流管，逐層縫合切口各層。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間6個月至2年，平均1.2年，術(shù)后半年復(fù)查時優(yōu)35膝，良15膝,優(yōu)良率100.0%。 所有患者均無人工關(guān)節(jié)松動、關(guān)節(jié)不穩(wěn) 、感染等并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬對護理服務(wù)滿意率達100.0%。

3 護理體會

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 評估患者全身狀況 中老年人各系統(tǒng)器官功能減退，常伴其他系統(tǒng)疾患。因此，術(shù)前要全面了解患者各系統(tǒng)功能狀況，評估其對手術(shù)的耐受情況。如合并有高血壓、糖尿病等其他疾病者，需與?？漆t(yī)師會診，積極治療合并癥。

3.1.2 心理護理 患者長期遭受疾病折磨，既希望盡快手術(shù)，解除病痛，又擔心手術(shù)效果，害怕手術(shù)危險性大，手術(shù)前后均可能產(chǎn)生焦慮及抑郁的負性心理反應(yīng)。對此，我們術(shù)前向患者及親友講解手術(shù)的目的、方式、方法，及時疏導(dǎo)，有效溝通，使其消除顧慮；介紹成功的病例，增強其信心，使病人以最佳的心身狀態(tài)接受手術(shù)。

3.1.3 術(shù)前準備 完善各項檢查。備皮、備血、進行床上大小便 、深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練。加強飲食調(diào)理，術(shù)前備血 800ml；術(shù)前3d指導(dǎo)床上練習(xí)使用便器，正確使用助步器或拐杖；術(shù)前一日開始預(yù)防性使用抗生素；術(shù)前適應(yīng)性肌肉訓(xùn)練；術(shù)前晚心理護理及服用鎮(zhèn)靜藥物以保證充足的睡眠。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 嚴密觀察病情 監(jiān)測血壓 、脈搏、呼吸 、血氧飽和度、意識狀態(tài)等，如出現(xiàn)異常及時處理。

3.2.2 傷口護理 患肢彈力繃帶包扎，妥善固定引流管，觀察切口及引流情況。術(shù)后去枕平臥抬高患肢以促進靜脈血回流。重點觀察術(shù)肢腫脹情況，肢端皮膚顏色、感覺、溫度等，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成的跡象立即報告醫(yī)生處理。為防止感染，一般術(shù)后24～72 h拔除引流管。

3.2.3 疼痛護理 術(shù)后疼痛是最常見的反應(yīng)。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物如度冷丁、曲馬多、嗎啡等并對疼痛進行評分，動態(tài)掌握患者的疼痛程度，輔以心理疏導(dǎo)、舒適體位、保持病房安靜等措施達到有效鎮(zhèn)痛。

3.2.4 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

(1)感染。TKA術(shù)后感染的原因是多方面的，它涉及圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生感染，將意味著手術(shù)的失敗[3]。術(shù)后應(yīng)保持病室及床單的清潔，嚴禁探視，嚴格無菌操作規(guī)程；觀察患者體溫和患肢傷口情況，如體溫超過39℃或有血腫形成，及時上報，對傷口持續(xù)滲液愈合不良者，必要時協(xié)助醫(yī)生切開清創(chuàng)；按醫(yī)囑輸液，使用廣譜抗生素。

(2)深靜脈血栓形成。TKA術(shù)后患肢明顯腫脹及靜脈走向有壓痛是下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀和體征。因此術(shù)后應(yīng)重點觀察患肢腫脹、末梢血運、皮溫、足部的感覺、足背動脈搏動、足趾活動。采取術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢，促進靜脈回流；麻醉未消退即給予由足至大腿的向心性按摩，10 min/2 h；麻醉清醒后即開始足趾的主動活動，股四頭肌等長收縮練習(xí)等，在患者能力及病情允許的范圍內(nèi)做到限時限量完成；有條件者可以應(yīng)用下肢和足底脈沖靜脈泵輔助治療。也可預(yù)防性使用低分子肝素等藥物并注意觀察出血傾向。

(3)壓瘡。術(shù)后患者長期臥床，抵抗力下降，局部皮膚受壓極易發(fā)生壓瘡。必須做到"六勤"+活動+營養(yǎng)：勤觀察、勤翻身、勤整理、勤更換、勤擦洗、勤按摩；幫助患者定時翻身，保持床單清潔干燥、無皺褶，鼓勵患者適當活動；給予高蛋白高維生素高鈣膳食，增強抵抗力。

3.2.5 康復(fù)指導(dǎo) 患者出院后指導(dǎo)家屬與患者一起制定并完成既定的康復(fù)訓(xùn)練計劃。每日多練習(xí)坐在床邊小腿主動屈伸，可使用拐杖協(xié)助行走，逐步增加次數(shù)，同時配合散步、上下樓等全身關(guān)節(jié)的運動，重點為保護假體，避免滑到。生活規(guī)律，防止置換關(guān)節(jié)遠期感染。半年復(fù)查X線片，檢查肌力是否正常，垂直活動范圍是否滿足患者的正常工作需要。囑患者初期避免長途旅行，長時間站或坐，避免關(guān)節(jié)負重，如有不適，立即來醫(yī)院就診。

[1]羅菊英，趙正據(jù)，曹群英.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)護理[J]．中國護理雜志，2009，7(7)：141

[2]謝世成，石榮玉．人工全膝關(guān)節(jié)置核治療膝關(guān)節(jié)重度屈曲形[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010,24(11)：1403

[3]張晶,梁瑛琳.膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后的康復(fù)護理[J].實用護理雜志,2000,16(1):30