吳彥玲

(臨穎縣婦幼保健院，河南 臨穎462600)

胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量超過500 mL 者稱為產(chǎn)后出血，是產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。在我國(guó)產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，為探討產(chǎn)后出血的原因、診斷和防治措施，筆者對(duì)2010年12月～2011年12月入住產(chǎn)科分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血的309 例病案進(jìn)行回顧分析。結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

2010年12月～2011年12月在臨潁縣婦幼保健院分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血309 例，手術(shù)切除子宮7 例、死亡1 例。診斷產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn):胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道流血量超過500 mL。但臨床上目測(cè)流血量往往偏少，筆者檢測(cè)出血量方法有: ①稱重法: 將分娩后所用敷料稱重減去分娩前敷料重量。②容積法:用專用接血器稱重。③面積法:將血液浸濕的面積按10 cm×10 cm 為10 mL 計(jì)算。

2 產(chǎn)后出血原因分析

產(chǎn)后出血處理首先要明確病因，309 例產(chǎn)婦中產(chǎn)后宮縮乏力229 例，占79.9%，為最常見原因，多因產(chǎn)程延長(zhǎng)，多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展; 妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫;或子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮收縮、縮復(fù)。胎盤因素9 例，占3.1%，胎盤滯留、粘連及部分胎盤或胎膜殘留以及胎盤植入均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血，胎兒娩出后避免過度牽拉臍帶或過度按摩子宮。軟產(chǎn)道裂傷48 例，占16.7%，分娩過程中引起會(huì)陰、陰道、宮頸及子宮下段破裂導(dǎo)致產(chǎn)后出血。凝血功能障礙1 例，占0.3%，主要是因胎盤早剝、羊水栓塞，死胎引起的凝血功能障礙。產(chǎn)后出血其他有關(guān)因素:經(jīng)陰道分娩8 994 例，發(fā)生產(chǎn)后出血242 例，發(fā)生率2.69%;剖宮產(chǎn)3 656 例，發(fā)生產(chǎn)后出血67 例，發(fā)生率1.83%;初產(chǎn)婦9 431 例，發(fā)生產(chǎn)后出血133 例，發(fā)生率1. 41%; 經(jīng)產(chǎn)婦3 219例，發(fā)生產(chǎn)后出血176 例，發(fā)生率5.47%。

2.1 宮縮乏力 因?qū)m縮乏力引起的產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦腹部觸摸宮體柔軟不具體，呈水袋狀、宮底升高，出血呈間歇性。加強(qiáng)宮縮是迅速有效的止血方法，可腹部按摩子宮，刺激子宮收縮; 催產(chǎn)素10～30 單位加入5%GS 500 mL 中靜滴;舌下含化或者肛門填塞米索前列醇等前列腺素制劑; B-Lynch 縫合子宮。如效果仍不佳，宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡锰刂频拈L(zhǎng)1.5～2 m、寬7～8 cm 的4～6 層無(wú)菌不脫脂棉紗布塞入宮腔，自宮底由內(nèi)向外填緊，注意不能留有空隙，因空隙可造成隱性出血，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24 h 后取出紗布條，取出前應(yīng)先靜滴催產(chǎn)素，仍無(wú)效時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，因妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。

2.2 胎盤滯留 胎兒娩出后超過30 min，雖經(jīng)一般處理，胎盤仍未剝離伴出血者，為胎盤滯留所致的出血，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤，胎盤剝離后行常規(guī)檢查，必要時(shí)行鉗刮術(shù)，切忌強(qiáng)行剝離胎盤。

2.3 軟產(chǎn)道損傷 胎兒娩出后，陰道持續(xù)流血，血液為鮮紅色多為軟產(chǎn)道損傷，應(yīng)仔細(xì)檢查加以縫合，縫合時(shí)不能留有無(wú)效腔。

2.4 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 若出血經(jīng)久不凝，在排除宮縮乏力、胎盤及軟產(chǎn)道因素后，應(yīng)考慮DIC的可能，應(yīng)用抗凝劑肝素同時(shí)輸入新鮮血及纖維蛋白原，在肝素保護(hù)下，補(bǔ)充凝血因子，亦可輸入纖維蛋白原1 次4～6 g 常規(guī)供氧，保證血氧分壓及氧飽和度在正常范圍，密切觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄出入水量。

3 預(yù)防

3.1 圍產(chǎn)期保健 加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，做好高危孕婦的篩選和監(jiān)護(hù)工作。

3.2 心理護(hù)理 做好心理護(hù)理，對(duì)有恐懼及焦慮心理的孕婦給予心理輔導(dǎo)，開展康樂待產(chǎn)和導(dǎo)樂分娩，注意充足的飲食和休息，防止體力過度消耗。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種急產(chǎn)、難產(chǎn)及產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒娩出后酌情使用宮縮劑，適時(shí)縮短第三產(chǎn)程，不應(yīng)過早地按摩子宮，強(qiáng)拉臍帶，胎盤娩出后認(rèn)真檢查胎盤、胎膜是否完整，檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，發(fā)現(xiàn)裂傷及時(shí)縫合，常規(guī)肛查以了解有無(wú)血腫情況。

3.3 密切觀察 產(chǎn)后2 h 出血發(fā)生率最高，所以產(chǎn)后2 h 內(nèi)必須留在產(chǎn)房，每15～30 min 按壓子宮一次，觀察血壓、脈搏、子宮收縮和陰道出血情況，如無(wú)異常方可離開產(chǎn)房，囑產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免膀胱過度膨脹影響宮縮。

產(chǎn)后出血與孕產(chǎn)次、胎兒體重密切相關(guān)，孕產(chǎn)次越多或胎兒體重越大，產(chǎn)后出血發(fā)生率越高，胎兒過大分娩易造成產(chǎn)程延長(zhǎng)及軟產(chǎn)道裂傷出血，因此遇此類病人分娩時(shí)提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并給以糾正。

產(chǎn)后出血的處理原則是立即建立雙路靜脈通道，快速補(bǔ)充循環(huán)血量，明確病因，迅速止血、輸血，預(yù)防感染糾正休克。各種止血措施無(wú)明顯效果、出血仍未控制時(shí)，為了挽救患者生命，在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次切或全切術(shù)。

［1］樂 杰. 婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 6 版，北京: 人民衛(wèi)生出版社，2004，224.

［2］孫麗洲，王美蓮，劉玲珍，等.米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血262 例臨床觀察［J］.南京醫(yī)科大學(xué)時(shí)報(bào)，2003，22(6):613－614.