吳 綱，王和平

自1989年加拿大醫(yī)師Lucin Campeau最初報道了經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠脈造影[1]技術(shù)以來，因其損傷小，恢復(fù)快，患者術(shù)后不需要下肢制動及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已經(jīng)成為冠心病冠脈介入治療的首選方法。但是橈動脈容易痙攣的特點往往會延長手術(shù)時間，增加手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致手術(shù)過程不能順利進行。因此，有效的預(yù)防和減少橈動脈痙攣(RAS)的發(fā)生是保證經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影或冠脈PCI治療(經(jīng)橈動脈途徑介入治療，TRI)順利完成的重要保障。目前已知，橈動脈的順利穿刺成功可以大大降低RAS的發(fā)生。我們采用硝酸甘油和利多卡因混合液在橈動脈穿刺前進行局部皮下注射，在提高橈動脈穿刺成功率方面取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院2012年7月－2013年6月期間行TRI治療的冠心病患者231例，分為觀察組109例，其中男51例，女58例，平均年齡69.3歲;對照組122例，其中男62例，女60例，平均年齡67.7歲。2組入選病例均為初次TRI患者。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前均行橈動脈超聲檢查證實橈動脈側(cè)枝循環(huán)良好，術(shù)前Allen試驗結(jié)果均為陽性，排除再次TRI及存在橈動脈環(huán)等橈動脈解剖變異的患者。術(shù)前患者使用右上肢臂托，使右上肢自然伸直，掌心向上，右手腕處墊巾使腕關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，充分暴露橈動脈穿刺部位。所有患者術(shù)前均常規(guī)進行皮膚消毒。對于精神緊張的患者術(shù)前常規(guī)給予安定10 mg肌肉注射。(2)橈動脈穿刺方法:采用雙盲方法，所有患者穿刺均由3名同等介入資歷的術(shù)者完成。術(shù)中均采用美國Cordis公司的橈動脈穿刺套裝，選擇右手橈骨莖突近心端1 cm處為穿刺點，觀察組用硝酸甘油和利多卡因混合液1 ml(含硝酸甘油50 μg及利多卡因10 mg)于穿刺點周圍進行皮下注射;對照組應(yīng)用2%利多卡因液1 ml(20 mg)進行皮下注射。以一次穿刺橈動脈后即順利進入穿刺導(dǎo)絲，置入橈動脈鞘管為成功標(biāo)準(zhǔn)，排除多次穿刺橈動脈成功后再置入鞘管的病例。

2 結(jié)果

觀察組109例患者中，穿刺成功90例，穿刺成功率為82.5%。對照組122例患者中，穿刺成功84例，穿刺成功率為68.8%。2組患者穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。

3 討論

目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，人橈動脈為肌性動脈，血管直徑較細(xì)，其血管壁彈性纖維較多，并且血管壁主要分布的是α1腎上腺素受體，而β腎上腺受體分布很少，因此對體內(nèi)兒茶酚胺較為敏感[2]。患者緊張、恐懼、疼痛及直接的血管刺激均易使交感神經(jīng)興奮，促使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加而引發(fā)橈動脈痙攣。因此，術(shù)前與患者充分交流、鎮(zhèn)靜、麻醉止痛等可以明顯減少RAS的發(fā)生，同時，提高血管穿刺的成功率，努力做到"一針見血"，最大限度的減少對血管的直接刺激等均能更能有效的預(yù)防RAS的發(fā)生。

利多卡因具有起效快、作用時間強而持久、穿透力強的特點，皮下注射能通過阻滯神經(jīng)沖動和傳導(dǎo)所需的離子流而達(dá)到麻醉的效果[3]，能有效的減輕穿刺引起的疼痛。目前，國內(nèi)已經(jīng)常規(guī)采用利多卡因液體于穿刺前皮下注射來預(yù)防和減少RAS的發(fā)生。

硝酸甘油皮下注射可以直接作用于橈動脈血管，促進血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)源性NO，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少引起肌球蛋白輕鏈去磷酸化，從而松弛血管平滑肌，擴張橈動脈血管[4]。同時，因為硝酸甘油半衰期很短，皮下注射硝酸甘油能使藥液逐步發(fā)生效用，能較為持久有效的擴張橈動脈血管。

本觀察顯示，利多卡因與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用，能有效減輕患者橈動脈穿刺痛苦、同時明顯提高穿刺成功率，尤其對于直徑大于1.4 mm但小于2.0 mm的細(xì)小橈動脈[5]來說，更能減少RAS的發(fā)生，增加介入手術(shù)的成功率，并且操作方法簡單安全、費用低廉。

目前，國內(nèi)對于橈動脈穿刺置入鞘管以后預(yù)防和緩解RAS的方法及經(jīng)驗報道較多，但是對于置入鞘管前如何預(yù)防RAS發(fā)生的報道卻不多見，故本觀察結(jié)果值得臨床推廣使用。

[1]周玉杰，馬長生，霍 勇，等.經(jīng)橈動脈冠心病介入治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.4.

[2]He GW，Yang CQ.Characteristics of adrenoreceptors in the human radial artery:clinical implications[J].Thorac Cardiovasc Surg，1998，115(5):1136-1141.

[3]楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:124-125.

[4]沈劉忠，陳緒軍，陳 鑫，等.老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者橈動脈抗痙攣藥物選擇的實驗研究[J].中華外科雜志，2010，48(19):1488-1491.

[5]陳 藝，周玉杰.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)中橈動脈痙攣的研究現(xiàn)狀[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，17(5):289-291.