李健，王強(qiáng)東，董振佳，袁秦波，肖旭，顏姚，謝杰，謝文峰

(淮安市淮陰醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安223300)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石76例

李健，王強(qiáng)東，董振佳，袁秦波，肖旭，顏姚，謝杰，謝文峰

(淮安市淮陰醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安223300)

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎下盞結(jié)石的療效及安全性。方法對(duì)76例輸尿管上段結(jié)石合并腎下盞結(jié)石的患者，采用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石技術(shù)進(jìn)行治療，進(jìn)行回顧性系統(tǒng)總結(jié)。結(jié)果全部患者一期或二期手術(shù)成功，術(shù)后隨訪24個(gè)月結(jié)石清除率為100%。結(jié)論利用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石技術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎下盞結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，療效肯定,值得推廣應(yīng)用。

泌尿系結(jié)石/治療；微通道經(jīng)皮腎鏡；鈥激光

輸尿管上段結(jié)石合并腎下盞結(jié)石，治療方法很多，一般可以采取藥物排石或體外沖擊波碎石（ESWL）治療，但效果通常不確切[1]，采用開(kāi)放手術(shù)治療，對(duì)患者創(chuàng)傷較大。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前多采用腹腔鏡或經(jīng)皮腎鏡治療，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥相對(duì)較高[2]。我院自2006年5月—2013年12月，采用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎下盞結(jié)石，取得了滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院應(yīng)用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療76例輸尿管上段結(jié)石合并腎下盞結(jié)石患者的患者資料，其中男性52例，女性24例，年齡在19～71歲之間，平均年齡39.6歲。結(jié)石位于左側(cè)47例，右側(cè)29例。輸尿管結(jié)石均為單發(fā)，直徑0.8～2.5 cm；腎下盞結(jié)石為單發(fā)或多發(fā)，大小由泥沙樣至2.5 cm不所有患者均由B超、KUB、IVP確診，部分采用CTU或MRU確診，所有患者均有不同程度的腎積水。

1.2 治療方法患者行腰硬聯(lián)合麻醉后先取截石位，常規(guī)消毒鋪單，輸尿管鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插管（3～6 F），備人工“腎積水”用。俯臥位，腹部墊高。再次消毒鋪單，穿刺點(diǎn)選擇于11肋間或12肋下腋后線(xiàn)至肩胛下線(xiàn)之間，部分取第10肋間，超聲（上海Aloka）確定最佳穿刺部位、穿刺角度及深度。在B超引導(dǎo)下將18 G穿刺針穿刺至腎中盞后組，部分可穿刺上盞，見(jiàn)尿液自穿刺針流出后置入斑馬導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚及筋膜，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器從4F～16F逐步擴(kuò)張腎穿刺通道。置薄壁鞘作為經(jīng)皮碎石通道。F 8／9.8輸尿管鏡（德國(guó)Wolf)沿薄壁鞘置入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，找及腎下盞及輸尿管結(jié)石，采用鈥激光(合肥科瑞達(dá))碎石，功率為15～45 w，采用灌注泵脈沖水流沖洗出和鉗夾出腎和輸尿管上段碎石，也可同時(shí)處理輸尿管息肉或狹窄。仔細(xì)檢查集合系統(tǒng)無(wú)結(jié)石殘留后，拔除輸尿管導(dǎo)管，結(jié)束操作并留置雙J管及腎造瘺管。2例較大碎石被沖人輸尿管遠(yuǎn)端，術(shù)后無(wú)法置入雙J管，改截石位聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)，術(shù)后5天復(fù)查KUB和拔出腎造腎瘺管，根據(jù)結(jié)石是否殘留、有無(wú)狹窄，1～6個(gè)月后拔除雙J管。

2 結(jié)果

全部76例患者均一次穿刺成功，其中I期手術(shù)成功68例，術(shù)中2例因較大碎石下移致使雙J管順行置管失敗后改截石位聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石治療；3例因腎積水感染嚴(yán)重；5例因出血視野不清II期手術(shù)成功，術(shù)后常規(guī)5天復(fù)查x線(xiàn)泌尿系平片（KUB）；8例腎下盞及輸尿管中下段小結(jié)石殘留，清石率89.47%；6例于拔除雙J管前結(jié)石自行排出；2例腎下盞殘留結(jié)石經(jīng)藥物及EWWL治療后治愈，隨訪24個(gè)月結(jié)石清除率為100%。術(shù)后腎假性動(dòng)脈瘤形成反復(fù)出血行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療1例。發(fā)生輸尿管狹窄二次手術(shù)成形2例。無(wú)胸膜、結(jié)腸、腸系膜損傷，住院期間無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，所有患者治療后均順利出院。

3 討論

3.1 治療輸尿上段合并腎下盞結(jié)石的優(yōu)勢(shì)近年來(lái)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在泌尿外科微創(chuàng)治療方面越來(lái)越被患者所接受，李遜等發(fā)明的微通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，迅速開(kāi)展了對(duì)腎、輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療，收到顯著的臨床效果。微通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)相比，就是把皮腎通道由F 28～F 34降至F 14～F 16，使得腎實(shí)質(zhì)的損傷、大出血、穿孔及周?chē)K器損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[3]。同時(shí)鈥激光主要依靠熱效應(yīng)發(fā)揮碎石作用，它的瞬時(shí)功率高，足以粉碎各種的結(jié)石[4]；而且鈥激光的組織穿透深度淺。因此，組織的損傷小；還可同時(shí)處理息肉，輸尿管或腎盞盞頸狹窄。此外，鈥激光還有止血功能[5]。所以鈥激光是較為理想的碎石工具。輸尿管上段合并腎下盞結(jié)石，以往大多采用ESWL或開(kāi)放手術(shù)治療，前者效果排石時(shí)間長(zhǎng)，效果不確切，后者創(chuàng)傷較大，術(shù)后二次手術(shù)的難度大。本研究中，微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管上段合并腎下盞結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、取石快、清石率高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2 治療中并發(fā)癥的預(yù)防1)術(shù)前根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染性休克的發(fā)生。2)術(shù)前根據(jù)超聲、KUB及靜脈泌尿造影IVP了解結(jié)石的形態(tài)、位置，必要時(shí)輔助多排螺旋CT泌尿系造影（CTU）了解結(jié)石及泌尿系統(tǒng)的三維結(jié)構(gòu)，有助于術(shù)中尋找結(jié)石，減少結(jié)石殘留。3)穿刺點(diǎn)選擇在患腎的中、上盞的穹窿部，這樣有利于縮短皮腎通道長(zhǎng)度，使腎鏡和輸尿管方向保持一致，有利于處理下盞及輸尿管結(jié)石，減少腎臟的副損傷，減少出血。4)皮腎通道擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深，有利于減少出血，不容易造成術(shù)野模糊。5)碎石時(shí)，盡量先處理下盞結(jié)石，防止輸尿管結(jié)石處理后下盞結(jié)石被沖洗至輸尿管遠(yuǎn)端，同時(shí)粉碎輸尿管結(jié)石時(shí)筋膜擴(kuò)張鞘一定要置入輸尿管內(nèi)，防止碎石散落到腎內(nèi)。6)碎石過(guò)程中輸尿管導(dǎo)管應(yīng)放置在輸尿管鄰近結(jié)石遠(yuǎn)端，必要時(shí)碎石同時(shí)向?qū)Ч軆?nèi)注水，減少碎石下移。7)碎石時(shí)光纖末端與輸尿管鏡末端距離適中0.4～0.6 cm，避免損傷輸尿管鏡，同時(shí)光纖與結(jié)石距離適中，有助于提高碎石效率。8)在處理息肉時(shí)盡可能剪除或鈥激光短時(shí)間燒灼，處理狹窄時(shí)則盡可能用機(jī)械擴(kuò)張或行輸尿管全層切開(kāi)，防止術(shù)后因鈥激光高溫致使輸尿管瘢痕性狹窄。9)術(shù)后雙J管拔除時(shí)間應(yīng)根據(jù)有無(wú)結(jié)石殘留、是否合并輸尿管狹窄而定，必要時(shí)可留置兩根雙J管或定期更換雙J管，以延長(zhǎng)留管時(shí)間，減少輸尿管狹窄發(fā)生。10)手術(shù)過(guò)程中保持動(dòng)作輕柔，減少因暴力操作致使的腎皮質(zhì)撕裂、輸尿管穿孔和撕脫、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]李遜,雷鳴,袁堅(jiān),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志, 2004,19(7)：388．

[2]楊登科,陳書(shū)奎,焦湘,等.不同微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的比較分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2010,4(1)：49-53．

[3]施衛(wèi)國(guó),叢軍,董堅(jiān),等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石并發(fā)癥的防治[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(2)：207-208．

[4]劉永達(dá),袁堅(jiān),李遜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血的處理[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(4)：479．

[5]谷現(xiàn)恩,張軍,劉佳,等.經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(5)：357-359.

76 Cases of Resistance Microchannel Percutaneous Nephroscope Holmium Laser Lithotripsy Removed on The Treatment of Ureteral and Renal Calyx Calculi

Li Jian,Wang Jiangdong,Dong Zhenjia,Yuan Qinbo,Xiao Xu,Yan Yao,Xie Jie,Xie Wenfeng (Huaiyin Hospital Uropoiesis Surgical Department of Huaian,Huai an 223300,Jiangsu)

objectiveTo investigate the clinical effect and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithoto?my(mirror holmium laser lithotripsy nephrolithotomy(MPCNL)on the treatment of ureteral renal calys calculi combined renal calyx calculi.Methods76 cases of ureteral and renal calys calculi adopt microchannel percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy to remove technology treatment.When the treatment finished,we were going to summarize.Re?sultsAll patients with stage I and II have successful operation,postoperative follow-up 24,months stone clearance rate was 100%.ConclusionUsing microchannel percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy on the treatment of ureteral lithotomy technology treat calculi combined renal calyx calculi,has the advantages on small trauma,high stone clearance rate,less complications,definite curative effect,the treatment is worthy of popularization and application.

renal calyx calculi;microchannel percutaneous nephroscope.Holmium laser

R693.4

A

1008-4118（2014）03-0015-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.06

2014-06-12

李健（1980-），男，碩士研究生。研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病治療。