武慶杰

(菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東菏澤274000)

顱腦外傷患者急救與CT診斷

武慶杰

(菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東菏澤274000)

顱；損傷；顱腦損傷/診斷；顱腦外傷/治療；電子計(jì)算機(jī)X線掃描；

顱腦損傷是由地震、車禍、墜落、運(yùn)動(dòng)和其他外界暴力間接或直接導(dǎo)致頭顱部位及腦組織的創(chuàng)傷[1]，死亡率高，致殘率也高，在神經(jīng)外科是一種常見的外傷急癥。在臨床上比較常見的顱腦外傷從輕到重依次有頭皮裂傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、顱內(nèi)血腫等。各種各樣的交通肇事傷，煤礦爆炸塌方等事故出現(xiàn)是顱腦外傷的主要原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料2010年6月—2014年4月來我院治療的的顱腦外傷患者68例，（男性38例，女性30例，年齡38～76歲，平均42歲。哥拉斯格昏迷評分（GCS）評分3～8分。本組所有患者均有不同程度外傷史，頭皮血腫14例（皮下血腫5例、帽狀腱膜下血腫8例、骨膜下血腫2例），腦震蕩患者26例，顱內(nèi)血腫患者18例（硬膜外血腫8例、硬膜下血腫6例、腦內(nèi)血腫4例），腦挫裂傷3例，顱骨骨折5例，腦干損傷2例。顱腦外傷68例中手術(shù)治療28例（小骨瓣開窗9例，大骨板減壓10例，腦室引流9例）。術(shù)前均行頭顱CT掃描定位（采用西門子SOMATOM-HiQ全身CT掃描機(jī)或philipsMX4000雙層螺旋CT掃描機(jī)，以聽眥線為零基線，層厚、層距均10 mm，平掃，圖像重建512512），其余患者均沒達(dá)到手術(shù)指征進(jìn)行降顱壓保守治療。所有患者經(jīng)治療均痊愈。

1.2 方法顱腦外傷是神經(jīng)外科和急診外科的一種常見性疾病，特點(diǎn)就是病情急，病情復(fù)雜多變，且損傷嚴(yán)重，并發(fā)癥比較多[2]。所以，對于其急救一定要及時(shí)、認(rèn)真、全面。快速觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，如意識(shí)不清，且觀察發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大不等圓，則預(yù)示顱腦外傷已引起腦疝發(fā)生，應(yīng)及時(shí)給予20%甘露醇250 mL，在15～30 min內(nèi)快速滴注，如效果不好加用呋塞米（速尿）20 mL靜脈注射，增強(qiáng)其脫水效果。保障患者呼吸通暢，顱腦外傷患者有著程度不等的意識(shí)障礙，而外傷引起的意識(shí)障礙歸納起來一般可分兩種：一種是意識(shí)不清或昏迷時(shí)間較短，時(shí)間小于30 min，多為腦震蕩。對于頭皮血腫和頭皮裂傷僅出現(xiàn)短暫昏迷患者，應(yīng)減少其出血量和感染的發(fā)生。因頭皮血液供應(yīng)比較豐富，出血量較大，應(yīng)對其進(jìn)行加壓包扎，對意識(shí)清醒患者一般采取斜坡位。另外一種為昏迷時(shí)間較長，出現(xiàn)此類癥狀患者說明有腦干受傷、顱內(nèi)出血或腦挫裂傷。這類昏迷不醒患者切忌采用搖晃頭部以求將其弄醒，這樣會(huì)加重患者腦出血的程度而使病情進(jìn)一步惡化。另外，無論患者意識(shí)是否清晰，一定要密切觀察患者，防止遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)。外傷性遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的發(fā)病率在國內(nèi)以及國外的報(bào)道都不盡相同，經(jīng)過各研究部門統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率占全部顱腦外傷患者的4%～5%，也有報(bào)道可達(dá)到30%，時(shí)間大部分都在一周內(nèi)出現(xiàn)[3]，而且重型顱腦損傷患者的遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的發(fā)生率更高，占重型顱腦損傷患者的12.2%[4]。以上情況均應(yīng)把呼吸通暢放在急救措施的第一位，昏迷患者及時(shí)清除呼吸道分泌物等影響呼吸道通暢的原因。如有嘔吐物甚至腦脊液誤吸或呼吸明顯下降，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管或機(jī)械輔助呼吸，保障有效供氧。意識(shí)障礙患者會(huì)出現(xiàn)吞咽功能和自主咳嗽反射減弱或喪失，為防止窒息，使其做側(cè)臥位，頭部偏向一側(cè)[5]，出現(xiàn)呼吸衰竭患者應(yīng)立即對其進(jìn)行人工呼吸[6]。如發(fā)生舌頭誤吸或后墜，可用托頜法、指扣法、擊背法以及舌鉗將舌頭拉出。快速建立靜脈通道，維持正常的血液循環(huán)機(jī)制，防止循環(huán)衰竭以及腦疝出現(xiàn)或加重。嚴(yán)重的顱腦損傷常合并其他重要臟器的出血、股骨甚至骨盆骨折，常出現(xiàn)休克，休克是一種序貫嚴(yán)重疾病，不及時(shí)控制常導(dǎo)致多個(gè)臟器因血液灌注減少，組織灌注不足，出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷，血壓常低于90/45 mm Hg，快速輸液或輸血使用及血代用品，保證有效的循環(huán)血容量，糾正休克。靜脈穿刺困難者，應(yīng)迅速行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)或靜脈切開術(shù)。制止外出血應(yīng)在保障患者呼吸通暢這個(gè)大的前提下密切監(jiān)控患者的脈搏、血壓、肢體活動(dòng)度、瞳孔、感覺，并進(jìn)行CT檢查，通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)分析病情，盡早得出診斷方案。

2 醫(yī)學(xué)影像學(xué)CT檢查結(jié)果

本組68例顱腦外傷患者，顱內(nèi)血腫18例，硬膜外血腫8例，多呈高密度雙凸鏡樣表現(xiàn)，硬膜外血腫多因腦膜動(dòng)脈或硬膜竇靜脈破裂所引起，多由于加速性以及沖擊傷所導(dǎo)致[7]。易發(fā)生在額顳以及顳頂部位、頂枕部，小腦處少見。臨床表現(xiàn)有其特點(diǎn)性，常出現(xiàn)昏迷-清醒-昏迷過程。硬膜下血腫6例多呈新月型表現(xiàn)，血腫邊緣較為光滑平整[8]，引起的占位性表現(xiàn)較為明顯。硬膜下血腫可分為急性、亞急性、慢性，以血腫出現(xiàn)的時(shí)間來進(jìn)行區(qū)分，急性小于3 h，亞急性介于3 h和3周之間，慢性小于3周。急性硬膜下血腫多伴有比較嚴(yán)重的腦挫裂傷。腦內(nèi)血腫呈不規(guī)則高密度成像，出血點(diǎn)與周圍界限較清晰。腦內(nèi)血腫容易在受傷處出現(xiàn)腦挫裂傷。顱內(nèi)血腫患者病情變化較快且復(fù)雜，一般的神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查必不可少，但很難準(zhǔn)確的反映顱內(nèi)的具體變化，CT的檢查對顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)、大小、形態(tài)以及部位的演變都可以準(zhǔn)確表達(dá)[9]。在血腫發(fā)生后的24 h內(nèi)變化較大，需密切觀察患者的生命體征，如果有異常變化應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT檢查。有關(guān)研究表明進(jìn)展性顱內(nèi)出血（progressive hemorrhagice injury,PHI）對繼發(fā)性腦損傷起關(guān)鍵性作用，也是導(dǎo)致顱腦外傷患者死亡的主要原因[10]。腦挫裂傷患者3例，CT成像為低密度腦水腫呈多發(fā)的點(diǎn)狀高密度出血病灶。如水腫和出血點(diǎn)面積較大，則相應(yīng)的引起占位性病變較明顯，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高明顯。顱內(nèi)占位病變明顯亦可直接引起局部的腦池和腦溝回部出現(xiàn)變小乃至消失，最終導(dǎo)致閉塞。顱腦外傷雖然是一種因外傷所致的器質(zhì)性損傷，其原因、CT成像均有不同之處，通過CT檢查可使患者病情得以及時(shí)并清晰地表現(xiàn)，對顱腦損傷的診斷以及預(yù)后有至關(guān)重要的作用，也是神經(jīng)外科對顱腦外傷首選的影像學(xué)檢查方法。

3 討論

隨著生活水平的提高，現(xiàn)代交通發(fā)展加快以及建筑業(yè)發(fā)展迅速，顱腦外傷已經(jīng)成為了一個(gè)很嚴(yán)重的社會(huì)普遍關(guān)注的問題[11]。我國的顱腦損傷數(shù)量呈逐漸上升趨勢[12]，每年約有130萬顱腦損傷患者，每年有56000人死于顱腦損傷，在所有創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的疾病中占第一位[13]。顱腦外傷患者一般多因交通肇事、工事倒塌導(dǎo)致病情急且重，多在地理位置較偏僻處發(fā)生?？焖儆行У丶本纫约斑M(jìn)行CT檢查能及時(shí)地為患者贏得時(shí)間、得出準(zhǔn)確的病情評估和治療方案。對顱腦外傷患者尤其是意識(shí)障礙出現(xiàn)昏迷的患者更要提高警惕，密切監(jiān)控生命體征，較早地做出有預(yù)見性的措施，從而降低顱腦外傷的死亡率，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

[1]孫艷梅.顱腦外傷的急救與護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,35（13）: 323-324.

[2]只達(dá)石,劉暌.顱腦創(chuàng)傷外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009: 13-15.

[3]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:334-339.

[4]易聲禹.只達(dá)石.顱腦損傷診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:43.

[5]王亞娟.腦出血并發(fā)應(yīng)激潰瘍的護(hù)理體會(huì)[J].大家健康,2013,7（11）:275-276.

[6]王秀花.急性重癥顱腦外傷急救護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2013, 20(10):1149.

[7]黃智,劉璋，張立,等.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫CT及臨床特點(diǎn)探討[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2009,38(7):107-108.

[8]曹學(xué)斌.顱腦外傷72例CT臨床診斷[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2013,20（7）:737-738.

[9]張鳳喜,周家偉,急性外傷性顱內(nèi)血腫CT的動(dòng)態(tài)觀察[J].中國法醫(yī)學(xué)會(huì)第十次法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì),2007:15-16.

[10]Summers L,Maseott CR.Delaged epiduralhematoma：Presentation in a pcdiattic patient.J State Med Soe,2001,153(2)：81-84．

[11]康占龍,符水,余錫煌,等.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫CT診斷價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(31)：21-22.

[12]王忠誠.加強(qiáng)腦和脊髓外傷的預(yù)防教育.中華創(chuàng)傷雜志,1997,13（3）：327-328.

[13]Hukkelhoven C,Steyerberg EW,Rampen A,et al.Patient age and outcome floolwing severe traumatic brain injury:ananalysis of 5600 patients.J Neurosurg,2003,99(7):666-673.

R445.3 R683.5

A

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10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.20

2014-05-28