魏興艷，張傳蓮

（臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

AMI急診PCI術(shù)后早期康復(fù)的進(jìn)展

魏興艷，張傳蓮

（臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

心肌梗塞/診斷；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入療法；介入療法/發(fā)展趨勢(shì)

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種，而且是其中比較嚴(yán)重的一種，其發(fā)生的根本原因就在于冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化。當(dāng)冠脈內(nèi)局部血栓形成或者是形成于其它部位的血栓脫落后隨血液循環(huán)到達(dá)冠狀動(dòng)脈，阻塞該部位的血管，而導(dǎo)致該部位發(fā)生急性的缺血，從而引起急性心肌梗死。當(dāng)其發(fā)生時(shí)，局部側(cè)枝循環(huán)尚未來得及形成，從而導(dǎo)致這一部分心肌的血氧供應(yīng)不足，發(fā)生壞死等現(xiàn)象，易引發(fā)心律失常，甚至心力衰竭等諸如此類的嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者心臟帶來了不可逆轉(zhuǎn)的損傷。近些年來研究表明，如果在急性心肌梗死的早期，及時(shí)給予患者相應(yīng)處理，使閉塞的血管恢復(fù)再通，就可以減輕甚至是避免后續(xù)病癥的發(fā)生。因此，如何快速、有效的使缺血的冠脈恢復(fù)再灌注就顯得尤為重要。近些年來，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，尤其是介入治療技術(shù)發(fā)展的日趨成熟，使閉塞的冠狀動(dòng)脈快速恢復(fù)再通成為了現(xiàn)實(shí)，尤其是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty,PTCA）、支架置入術(shù)，它們可以使發(fā)生病變的血管快速恢復(fù)血液供應(yīng)，即再灌注，并同時(shí)可以減低血管再次發(fā)生狹窄或閉塞的幾率，使暫時(shí)缺血而未完全失去活性的心肌復(fù)活，從而保護(hù)患者的心臟，使其減少甚至是免受損傷。所以，目前及時(shí)、成功的手術(shù)治療，已成為急性心肌梗死患者的首選治療措施，可使冠心病患者從病后康復(fù)鍛煉提前到病時(shí)手術(shù)干預(yù)后的康復(fù)鍛煉[1]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外許多研究均已表明，心臟康復(fù)的對(duì)象也包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后的患者[2-3]。近些年來，經(jīng)過醫(yī)務(wù)工作者的努力，我國(guó)在心臟康復(fù)治療方面也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步[4]，但由于我國(guó)醫(yī)療資源的分布不均、相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備缺乏、以及醫(yī)務(wù)人員與患者缺乏重視等原因，我國(guó)在心臟康復(fù)治療上與國(guó)外尤其是西方國(guó)家相比，差距依然很大。特別是對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行早期介入治療后及時(shí)行康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用無創(chuàng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)觀察其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響方面，國(guó)外已經(jīng)很成熟，而我國(guó)近幾年才剛剛起步?，F(xiàn)就以上所提的心肌梗死行介入治療后早期康復(fù)鍛煉及目前比較常用的安全監(jiān)測(cè)方法作一綜述。

1 心臟康復(fù)的內(nèi)涵

康復(fù)是重新恢復(fù)到作為一個(gè)人所期望的狀態(tài)。心臟康復(fù)顧名思義就是使心臟病患者通過一定的方法、方式使其受損的心臟功能得以恢復(fù)，最大限度的恢復(fù)活動(dòng)能力的過程。冠心病康復(fù)包含范圍很廣，如：心肌梗死、各種心律失常冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）和PTCA等。通過PTCA或通過介入手術(shù)植入支架等方法，雖然可以讓閉塞或狹窄的血管重新擴(kuò)張，恢復(fù)血供，從而使心絞痛癥狀得以緩解，但這類治療方法有它自身的缺陷，它只是通過比較機(jī)械的方法使血管內(nèi)徑得以擴(kuò)大，并不能改變血栓形成的機(jī)制，形成心肌梗死的根本病因還在，而且還會(huì)出現(xiàn)一些手術(shù)并發(fā)癥，影響患者的心理，給患者以后的生活帶來不便。所以，介入術(shù)后需要康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，其內(nèi)容屬于心臟康復(fù)范疇[5]，受到普遍歡迎。

2 PCI術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)的可行性

由于早期在行PCI術(shù)時(shí)要應(yīng)用抗凝劑，如肝素等。因此，術(shù)后穿刺處出血，局部血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生率有時(shí)比較高。鑒于肝素的術(shù)后不良反應(yīng)較多，目前我國(guó)臨床上大多應(yīng)用低分子肝素，從而使術(shù)后出血并發(fā)癥顯著減少。PCI術(shù)后應(yīng)用局部壓迫等方法，可以使穿刺部位的血流速度減慢，利于血小板的聚集，加快穿刺處傷口的封閉。加之肝素抗凝時(shí)間一般維持2～6 h，術(shù)后6 h患者的凝血功能已恢復(fù)正常[6]。陸鴻燕等[7]、李正春等[8]對(duì)行PTCA及支架置入術(shù)的AMI患者早期行康復(fù)鍛煉治療，進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后早期進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉是安全的、可采取的，改變了以前所認(rèn)為的術(shù)后應(yīng)該長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)臥床的觀念，并使患者術(shù)后的舒適度大大增加。但需要指出的是早期活動(dòng)時(shí)需要有專業(yè)人士的指導(dǎo)，要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，不可劇烈活動(dòng)，循序漸進(jìn)，避免牽拉穿刺部位導(dǎo)致出血以及增加心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如嚴(yán)重心律失常、心絞痛、穿刺部位出血等的患者切不可強(qiáng)求，擇機(jī)而行。陸鴻燕等[7]通過對(duì)一組術(shù)后早期行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，一組未行康復(fù)治療，對(duì)比兩組的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥如心律失常、心絞痛發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)，說明術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉活動(dòng)并不會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)，不易出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 AMI患者PCI術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)意義

3.1 使長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥明顯減低有研究表明，臥床可以增加患者的心臟前負(fù)荷，從而引起回心血量增多；同時(shí)，與直立狀態(tài)相比，患者臥位時(shí)的全身射血阻力增加，代謝水平也相應(yīng)的有所提高，這些都會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增大；另外，臥床時(shí)全身血流會(huì)重新分配，血流速度相應(yīng)的減緩，血液瘀滯，較易形成靜脈血栓和發(fā)生栓塞的機(jī)會(huì)[9]。并且長(zhǎng)時(shí)間臥床和制動(dòng)使患者活動(dòng)減少，身體后部的肌肉長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致身體不適，可導(dǎo)致大部分患者情緒不穩(wěn)，使患者的睡眠時(shí)間減少[10]，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神方面的疾病，如驚恐、焦慮、抑郁寡歡、沉默，寡言。由于心理因素加之不習(xí)慣在床上排尿，會(huì)導(dǎo)致患者排尿困難，嚴(yán)重時(shí)需行導(dǎo)尿術(shù)，增加患者痛苦的同時(shí)還增加了導(dǎo)致尿路感染的概率[11-12]；陳凌等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)對(duì)AMI患者在發(fā)病的最早期(發(fā)病后24～72 h)實(shí)行部分自我護(hù)理活動(dòng)可以減低術(shù)后發(fā)生便秘、壓瘡、墜積性肺炎、靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。李壽霖等[14]對(duì)AMI患者進(jìn)行兩周的康復(fù)鍛煉，經(jīng)過前后對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮均比未行康復(fù)前明顯降低。說明早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以使AMI患者不良心理狀態(tài)得以改善，使患者心臟恢復(fù)的自信心大大增加。

3.2 促進(jìn)心功能的恢復(fù)早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)對(duì)AMI患者的預(yù)后有明顯的積極作用，可在一定程度上縮短患者心功能恢復(fù)的時(shí)間。江鰲峰等[15]通過對(duì)64例無并發(fā)癥首發(fā)AMI患者在發(fā)病3天與3個(gè)月后自身對(duì)照比較發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)組左室射血分?jǐn)?shù)增加，而心室舒張末徑無明顯變化；對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)與基線值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而心室舒張末徑則較心肌梗死早期增大。由此得出運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可改善無并發(fā)癥AMI患者心臟收縮功能，限制左室的異常重構(gòu)。龔艷霞[16]對(duì)AMI低?；颊叻譃榭祻?fù)者與對(duì)照組，進(jìn)行為期2周的早期鍛煉，并在入院第2周末、第4周末分別行超聲心動(dòng)圖檢查，以左心室射血分?jǐn)?shù)≥55%作為檢測(cè)指標(biāo)，結(jié)果顯示，在第2周末時(shí)，兩組的左室射血分?jǐn)?shù)無顯著性差異(P＞0.05)，而第4周末對(duì)照組59.40%?？祻?fù)組達(dá)93.70%，明顯升高，有顯著性差異，表明早期及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)發(fā)生心肌梗死部位心肌側(cè)枝循環(huán)的建立起到很好的促進(jìn)作用，增強(qiáng)心功能，促進(jìn)心臟的血液供應(yīng)，從而加快患者身體的康復(fù)。

3.3 可明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可使患者的運(yùn)動(dòng)承受度增強(qiáng)，受損的心肌功能得以改善，從而增加心臟的儲(chǔ)備能力與應(yīng)激耐受力。童素梅等[17]對(duì)早期實(shí)施康復(fù)活動(dòng)的AMI患者進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪，并行超聲心動(dòng)檢查、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。結(jié)果患者的左室射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動(dòng)耐力較這之前未行康復(fù)鍛煉患者有了顯著改善。張連發(fā)等[18]對(duì)早期實(shí)施康復(fù)活動(dòng)的AMI患者進(jìn)行了為期兩年的隨訪，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后心梗并發(fā)癥的發(fā)生率及總死亡率均較前減低。所以給予AMI患者早期康復(fù)干預(yù)，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果是明顯的?？偟膩碚f，早期適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)能提高患者術(shù)后心臟射血分?jǐn)?shù)、增加血液供應(yīng)，避免長(zhǎng)期缺血所導(dǎo)致的一系列生理變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。有實(shí)驗(yàn)表明：冠心病患者通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使心臟的儲(chǔ)備能力較前增加10%～30%，增強(qiáng)患者體質(zhì)[20]，有助于改善生活質(zhì)量。

4 AMI患者早期活動(dòng)中的監(jiān)測(cè)

研究表明：運(yùn)動(dòng)可以使心肌梗死患者的心功能得以改善，增強(qiáng)體質(zhì)，從而改善生活質(zhì)量，但是，運(yùn)動(dòng)也有其兩面性，不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，不但不會(huì)產(chǎn)生好的結(jié)果，反而有時(shí)候還會(huì)帶來很多負(fù)面作用，甚至?xí)＜吧?，所以，我們?yīng)該充分評(píng)估患者的各項(xiàng)指標(biāo)及可能發(fā)生的情況，不可過于強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)而不顧患者的自身?xiàng)l件是否允許，應(yīng)當(dāng)注重安全性，制定每個(gè)患者的個(gè)體化活動(dòng)方案，才能將活動(dòng)的益處發(fā)揮到最大化，避免危險(xiǎn)的發(fā)生[21]。因此這就需要我們對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格指導(dǎo)，做好宣教，尤其是在早期活動(dòng)剛開始或者是增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。在康復(fù)活動(dòng)過程中應(yīng)注意觀察患者活動(dòng)后心率、血壓、心電圖變化，有無心絞痛、呼吸困難等不適癥狀。蘭鳳敏等[22]曾報(bào)道1例在進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)的第3天入廁大便后突然死亡的病例，所以這就提示我們?cè)趯?shí)施過程中應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，充分評(píng)估患者的耐受情況，不可盲目增加活動(dòng)量，做到個(gè)性化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小異常情況，防患于未然。

5 心功能無創(chuàng)安全性監(jiān)測(cè)進(jìn)展

5.1 胸腔阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)原理無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(Noninvasive Hemodynamic Monitoring)是建立在胸腔阻抗法(TEB)基礎(chǔ)上的：生物組織依靠體積來調(diào)節(jié)阻抗，主動(dòng)脈的管徑隨著心臟的收縮與舒張導(dǎo)致血流量的變化而變化，從而使其自身的阻抗發(fā)生變化。在一定程度上，主動(dòng)脈的阻抗變化量也間接反映并代表了主動(dòng)脈的血流變化量。根據(jù)這一原理我們就為對(duì)心臟功能進(jìn)行評(píng)價(jià)提供了一種新的方法[23]。國(guó)內(nèi)外已有很多關(guān)于胸腔阻抗法的臨床研究，研究結(jié)果均肯定了胸腔阻抗法的測(cè)量準(zhǔn)確性及較以往傳統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)法有無法比擬的優(yōu)點(diǎn)[24]：多項(xiàng)研究也表明該監(jiān)測(cè)方法與心導(dǎo)管熱稀釋法計(jì)算出來的數(shù)值具有良好的相關(guān)性[25]。是一種判斷心臟功能，反映心臟血流動(dòng)力學(xué)變化的無創(chuàng)性檢查方法[26]。

5.2 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)急性心肌梗死患者的救治急性心肌梗死搶救治療非常需要血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)指導(dǎo),利用無創(chuàng)監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)能對(duì)心源性休克做到及時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)藥物的選擇、輸液量及速度的控制等方面有很好的指導(dǎo)作用。心輸出量（CO）是評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者心臟功能的一項(xiàng)很好的指標(biāo)，同時(shí)還可以監(jiān)測(cè)患者的治療情況。阻抗心動(dòng)描記圖（ICG）系統(tǒng)可做到對(duì)心?；颊叩腃O值進(jìn)行準(zhǔn)確、連續(xù)的監(jiān)測(cè)。目前急性心肌梗死患者實(shí)行溶栓治療是否成功的一個(gè)主要指標(biāo)就是ICG系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)變化[27]。蘇輪等[28]通過采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)急性心肌梗死患者擇期PCI治療前后的血流動(dòng)力學(xué)改變的研究。發(fā)現(xiàn)，擇期PCI能改善急性心肌梗死患者的左室收縮功能，無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)價(jià)PCI療效的手段。一方面指導(dǎo)急性心肌梗死患者PCI實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理并確保安全性，另一方面可作為判斷PCI成功的重要的客觀指標(biāo)。但是，我國(guó)在這方面起步較晚，國(guó)內(nèi)尚未普及，近幾年正處于研究探索階段。

5.3 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)危重患者的救治危重患者常常伴隨血流動(dòng)力學(xué)異常，當(dāng)發(fā)生異常時(shí)，機(jī)體就會(huì)通過自身的代償效應(yīng)，重新調(diào)配血液供應(yīng)，保證心、腦等重要器官的血液灌注壓。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)異常的診斷越早，治療越積極，則患者預(yù)后越好。由于危重患者往往不能表達(dá)自身的感受，如果僅僅依靠我們的觀察，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)異常的早期診斷是很困難的，而血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以很好的彌補(bǔ)這方面的不足，使我們可以早期發(fā)現(xiàn)心血管的病理生理變化。因此，對(duì)危重患者采取這方面的監(jiān)測(cè)具有重要的意義。心輸出量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)危重患者的循環(huán)狀態(tài)具有重要的意義，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房中對(duì)病情的判斷和治療起著積極的指導(dǎo)作用[29-30]。有研究得出[31]只要危重患者的CO值維持在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)下波動(dòng)，即應(yīng)減少液體的輸入量，特別是膠體液的輸入量。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能提供一種持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的心功能狀況，用于指導(dǎo)液體的應(yīng)用，克服了用藥的盲目性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

5.4 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可用于評(píng)價(jià)心力衰竭患者的心功能分析血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)于心衰患者在優(yōu)化治療、監(jiān)測(cè)臨床療效和良好的預(yù)后方面極有幫助。周建生等[32]研究表明各參數(shù)值均能反映出血流動(dòng)力學(xué)的改變，與根據(jù)臨床癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)大致相符，且能客觀地以定量方式表達(dá)，及時(shí)反映出動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)的變化，評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥、判斷療效有重要意義；也有研究[33]證實(shí)了無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)可用于評(píng)價(jià)心衰患者的心功能狀態(tài)。尤其對(duì)缺少心衰典型臨床表現(xiàn)及無明顯體征的老年患者，可盡早發(fā)現(xiàn)不典型心衰，及時(shí)指導(dǎo)抗心衰的藥物治療，以降低患者的住院率和減少病死率。

無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)與通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化相比，具有無創(chuàng)、安全及更經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)了解疾病過程中心臟功能的變化，對(duì)患者病情變化的評(píng)估以及防治措施的選擇和預(yù)后判斷均有著重要的指導(dǎo)意義。對(duì)患者不會(huì)增加任何痛苦，無需來回搬動(dòng)患者，簡(jiǎn)便、可靠、重復(fù)性好，但是還有許多臨床問題需要積極探討。

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R541.4；R540.46

A

1008-4118（2014）03-0076-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.34

2014-06-07