崔月先 周娜磊 安建斌 史俊芳 劉影 陳歡

·護(hù)理研究·

兒童眼底熒光血管造影檢查的護(hù)理配合

崔月先 周娜磊 安建斌 史俊芳 劉影 陳歡

目的探討兒童眼底熒光血管造影檢查中的護(hù)理配合的作用和意義。方法對2011年6月至2013年6月36例6～14歲需行眼底熒光血管造影患兒實施護(hù)理，包括造影時的密切配合，造影前后的健康教育，心理護(hù)理和對癥護(hù)理。結(jié)果所有36例進(jìn)行造影的患兒均順利而配合的完成檢查過程，造影中及造影后均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)論給予全面細(xì)致的護(hù)理觀察可保證患兒眼底熒光血管造影安全順利完成，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

眼底熒光血管造影；護(hù)理配合；兒童

臨床上常見一些好發(fā)于兒童時期的遺傳性眼底病及眼外傷，為全面了解眼底發(fā)病機制，為明確外傷對眼底各組織造成的損傷，需行眼底熒光血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)檢查，為了觀察、探討兒童這一特殊群體在FFA檢查中的予以護(hù)理配合的作用和意義，探求適合兒童最有效的護(hù)理措施，以期FFA順利而安全的進(jìn)行，我們進(jìn)行了此研究。目前FFA是眼科常用的重要檢查，是眼底病檢查的重要方法之一，其將熒光素鈉注射液直接快速地注入肘正中靜脈后，利用組合有特殊濾光片的眼底照相機，確切而真實地記錄下眼底血管血液循環(huán)的整個過程，以及熒光素在組織中擴散的形態(tài)和部位。FFA可以對疾病的診斷，指導(dǎo)臨床早期治療，判斷預(yù)后提供有力依據(jù)。我科已經(jīng)進(jìn)行成人FFA前后的護(hù)理教育，結(jié)果提示進(jìn)行造影健康教育后患者的不良反應(yīng)率及程度明顯下降，因此我們將相應(yīng)護(hù)理內(nèi)容改良、優(yōu)化應(yīng)用于兒童，本文將研究內(nèi)容及結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院眼科2011年6月至2013年6月接受FFA檢查的兒童患者36例，其中男22例，女14例；年齡6～14歲，平均年齡(11.2±2.0)歲。其中10歲以下24例占69.44%；36例均為雙眼檢查；其中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變10例20眼，家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變8例16眼，Stargardt’s病4例8眼，Coats病3例3眼，錐細(xì)胞營養(yǎng)不良2例4眼，卵黃樣黃斑變性2例4眼，外傷性視網(wǎng)膜挫傷4例4眼，外傷性脈絡(luò)膜破裂2例2眼，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤1例1眼。

1.2 FFA檢查方法 采用Zeiss F450 plus眼底造影機(德國Zeiss公司)。10%熒光素鈉注射液，500 mg/5 ml規(guī)格(美國Alcon公司)。(1)在進(jìn)行造影前，需要獲得患兒的既往病史及藥物、食物等過敏史，并對患兒進(jìn)行常規(guī)體格檢查，如果患兒患有嚴(yán)重心血管疾病，或者存在肝腎功能不全者應(yīng)慎做，以防發(fā)生意外[1]。(2)由于FFA檢查過程中不確定是否會有不良反應(yīng)發(fā)生、不良反應(yīng)的種類及嚴(yán)重程度[2]，所以在進(jìn)行FFA前，必須向患兒及家屬交待，并獲得患者家屬的知情同意，這是必需的程序[3]。(3)造影前常規(guī)眼壓測量，大于21 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)及青光眼患者禁忌散瞳造影。造影前復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，每5～10分鐘1次，連續(xù)4次。至瞳孔直徑到攝片要求7～8 mm，以防漏拍眼底病變區(qū)域。(4)造影前做皮內(nèi)過敏試驗，將10%熒光素鈉0.05 ml注入皮內(nèi)，30～60 min后觀察結(jié)果。(5)協(xié)助患兒采取舒適坐位，頭固定于支架，前臂放于檢查臺上，使肘靜脈與心臟水平基本同高。選擇粗直血管，建立靜脈通路，靜脈推注0.1%熒光素鈉稀釋液5 ml,觀察如無不良反應(yīng)，再將10%熒光素鈉注射液按體重7.7 mg/kg快速注入靜脈，3～5 s內(nèi)全量推注完畢，然后接靜脈通路，同時啟動計時器，連續(xù)拍攝圖片，并觀察患兒用藥后反應(yīng)及脈率。指導(dǎo)患兒按醫(yī)生指令轉(zhuǎn)動眼球，配合醫(yī)生檢查。(6)造影結(jié)束后，安排患兒休息，觀察30 min后無不適方可離開。囑患兒避免強光刺激，可佩戴遮光眼鏡。散大的瞳孔于4～6 h后可復(fù)原，此期間患兒視物模糊，應(yīng)注意安全。告知患兒及家屬造影后皮膚、黏膜會變黃，小便呈黃綠色，告知患兒不要緊張，此系熒光素鈉染料特性所致。囑其多飲水，24～48 h內(nèi)熒光素鈉即從體內(nèi)完全排出，對身體無副作用，以消除患兒及家長的恐懼心理。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 患兒準(zhǔn)備：①除詳問病史及過敏史外，造影前應(yīng)對患兒進(jìn)行常規(guī)體格檢查，尤其是測量體重對確定熒光素鈉的用量至關(guān)重要。②造影前充分散瞳十分必要，瞳孔散的越大，則造影漏診率越低；散瞳過程中應(yīng)觀察患兒有無散瞳所導(dǎo)致的不適，如頭痛、眼球脹痛、虹視覺、惡心等。③一般安排患兒在進(jìn)食后2～2.5 h進(jìn)行，以減少不良反應(yīng)發(fā)生[3]。④檢查開始前半小時，護(hù)士對接受FFA檢查的所有患兒進(jìn)行集中訓(xùn)練，內(nèi)容如下：注視訓(xùn)練及眼球轉(zhuǎn)動訓(xùn)練(保持眼球不動及眼球向前方、正上、正下、左方、右方、左上、左下、右上、右下9個方位轉(zhuǎn)動)，使其在造影中能夠密切配合。其他還有眼瞼開閉訓(xùn)練、暗適應(yīng)訓(xùn)練、坐姿訓(xùn)練、頭位訓(xùn)練、放松訓(xùn)練等。⑤對于可疑過敏體質(zhì)的患兒可在靜脈注射熒光素鈉前30 min服用甲氧氯普胺10 mg和抗組胺藥物，以防患兒出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐、蕁麻疹等過敏反應(yīng)[4]。

1.3.2 心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患信任關(guān)系，使患兒對護(hù)士有信賴感。造影前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面帶笑容而熱情地面對患兒，主動與其交談、玩耍，充分取得患兒的好感，并詢問患兒喜歡的兒歌，卡通片等。通過與患兒進(jìn)行有效溝通，明確患者心理情況。如果患者對造影檢查恐懼，展現(xiàn)出不安，則應(yīng)當(dāng)向其詳細(xì)介紹造影的原理及過程，使患兒感覺在所有的步驟都在自己的意料之中，患兒自然會處于放松的狀態(tài)，消除抵御恐懼之心，同時也可以邀請患兒家長參與FFA檢查的過程，爭取獲得患兒更多的配合。此外可以在造影前安囑患者，造影劑(熒光素鈉)無毒，應(yīng)用十分安全，一般患兒均可耐受[5]。對精神特別緊張的患兒，可讓其觀看造影過程的錄像，鼓勵患兒增強信心，提高適應(yīng)能力。

1.3.3 藥品及物品準(zhǔn)備：造影前應(yīng)仔細(xì)核實熒光素鈉注射液生產(chǎn)日期及有效期，無顏色改變，亦無沉淀物出現(xiàn)，確保其質(zhì)量。此外，由于不良反應(yīng)的不確定，必需儲備有效的鹽酸腎上腺素注射液、多巴胺、地塞米松磷酸鈉注射液、苯海拉明注射液等搶救藥品和必需的急救設(shè)備，便于在不良反應(yīng)發(fā)生時迅速處理避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，不致貽誤病情[6]。

1.3.4 造影中的配合：①必要時可要求患兒家長參與造影，如此患兒不僅放松，削減恐懼不適，同時必要時又可向家長尋求幫助。②在造影室內(nèi)創(chuàng)建放松的氛圍，盡可能通過卡通片插曲或者柔和的音樂來放松患兒緊繃的神經(jīng)，控制音量到恰好處。讓患兒逐漸進(jìn)入放松境界，降低大腦的活躍度，降低植物神經(jīng)的興奮，此時患兒的心率、呼吸頻率保持在比較低的狀態(tài)，同時由于患兒注意力轉(zhuǎn)移到其感興趣的食物，之前緊張不適的感覺就會消失，以便造影順利完成。③造影過程中，再次和患兒溝通，確保其睜大眼睛，減少眨眼次數(shù)，必要時分開患兒上下瞼并固定于上下眶緣部，指導(dǎo)患兒眼球隨外固視燈轉(zhuǎn)動。個別患兒難以忍受強光對眼睛的刺激，可先囑患兒閉眼休息片刻，對年齡較小的患兒可用其喜愛的圖片代替外固視燈，讓患兒將注意力轉(zhuǎn)移到對圖片的關(guān)注上；同時護(hù)理人員要與造影醫(yī)師密切配合。④由于熒光素鈉會在3～5 s內(nèi)被快速注入肘正中靜脈，來確保有足夠濃度的造影劑到達(dá)血管，便于得到高質(zhì)量的影像結(jié)果，但是在此過程中有可能會感到短暫的心慌或惡心嘔吐等，安撫患兒，并仔細(xì)觀察患兒反應(yīng)，必要時暫停造影過程。

2 結(jié)果

所有36例進(jìn)行造影的患兒均順利而配合的完成檢查過程，造影中及造影后均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。造影后詢問患兒的感覺，僅有少數(shù)患兒感覺到緊張未實現(xiàn)充分的放松。1例患兒自覺皮膚瘙癢未查及明顯皮疹，予以肌內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，20 min后癥狀減輕。36例未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全而順利的完成FFA檢查過程，所獲得FFA影像可以滿足臨床疾病的診斷等目的。

3 討論

FFA需醫(yī)護(hù)和患兒共同配合好才能完成，達(dá)到檢查的目的。造影前充分準(zhǔn)備及造影過程中密切配合，發(fā)揮語言在調(diào)節(jié)、控制他人情緒方面的作用，使患兒以良好的心態(tài)接受檢查，可有效地減少或減輕患兒不適癥狀。多數(shù)患兒來自較遠(yuǎn)地區(qū)，已經(jīng)有倦怠的情緒，如果在短時間內(nèi)要求其完成造影檢查，就會在無形中使患兒更加的緊張，增加其恐懼無助感。所以我們采取預(yù)約檢查的方式，這樣不僅可以節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員的勞動力，又使患兒有充分的時間來做心理準(zhǔn)備。由于青少年的自尊心很強，同時又十分敏感，在進(jìn)行FFA時，應(yīng)因人而異，予以合適的引導(dǎo)，避免指示患兒，減少不良心理活動。

除此之外，造影前應(yīng)當(dāng)確保患兒的瞳孔已經(jīng)散大到最佳狀態(tài)，因為若患兒瞳孔直徑<5 mm，則觀察范圍將明顯縮小，有可能遺漏病變部位，造成對病變范圍、程度的誤判。造影前除詳問病史及過敏史，對患兒進(jìn)行常規(guī)體格檢查外，應(yīng)囑患兒盡可能不處于饑餓、飽餐、勞累、哭鬧等機體處于應(yīng)激狀態(tài)，因為有報道表明在應(yīng)激易敏狀態(tài)下進(jìn)行造影，可增加患兒造影反應(yīng)的易感性，從而出現(xiàn)不適及過敏反應(yīng)等[3]。

造影過程中及造影后出現(xiàn)的惡心、嘔吐多為一過性，一般在靜脈注射熒光素鈉20～30 s后發(fā)生，此時若囑患兒張口吸氣后慢慢呼出，或喝少量溫開水，并按壓合谷穴和內(nèi)關(guān)穴[7]，安慰患兒，消除緊張情緒，放松后一般癥狀可以自行緩解。但是由于不良反應(yīng)的不確定，必需儲備有效的鹽酸腎上腺素注射液、多巴胺、地塞米松磷酸鈉注射液、苯海拉明注射液等搶救藥品和必需的急救設(shè)備，便于在不良反應(yīng)發(fā)生時迅速處理避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，達(dá)到有備無患、未雨綢繆的目的[8]。

兒童群體具有特殊性和高敏性，同時眼睛是十分特殊的部位，我們應(yīng)當(dāng)針對兒童更易對檢查存在恐懼心理，造影室護(hù)士應(yīng)有耐心、愛心、責(zé)任心，同時要有扎實的理論基礎(chǔ)和過硬的護(hù)理技術(shù)，協(xié)助患兒準(zhǔn)確、順利的完成檢查，達(dá)到檢查目的，為診斷和治療提供客觀依據(jù)，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

1 姜青麗,吳云燕,郭玲.眼底熒光血管造影檢查中的注意事項.山東醫(yī)大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,16:191-191.

2 魏廣川,孫偉.眼底熒光血管造影的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施.中國實用眼科雜志,2006,24:636-637.

3 唐于榮,林媛.特殊人群熒光素眼底血管造影安全性分析.中華眼底病雜志,2008,11:457-458.

4 郭九玲，劉文軍.眼底熒光血管造影相關(guān)性不良反應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理.護(hù)理研究，2005，19:724.

5 辛宏.408例眼底熒光血管造影的護(hù)理體會.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20:114.

6 郭冉陽,付文麗.熒光素鈉靜脈注射致高熱反應(yīng)1例.眼科研究,2010,28:581.

7 謝立科，卓耀，張月娟.眼底熒光血管造影中按摩內(nèi)關(guān)與合谷穴對惡心和嘔吐的影響.中國中醫(yī)眼科雜志,1997,7:27-29.

8 張翠英,李燕.1例眼底熒光血管造影致過敏性休克的搶救及護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2014,1:110.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.059

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號：20110326)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科

安建斌，050000 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科；

E-mail：ajb21130@sina.com

R 473.77

A

1002-7386(2014)12-1884-03

2014-01-15)