馮淼君 李寶福

·臨床研究·

腰硬聯(lián)合在婦科手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究

馮淼君 李寶福

婦科；手術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉

婦科手術(shù)大多觸及子宮、陰道，涉及神經(jīng)包括T10～12，全部腰段神經(jīng)和骶神經(jīng)，牽扯范圍可達(dá)上腹部，對麻醉的要求高。以往婦科手術(shù)多采用硬膜外阻滯或靜吸復(fù)合全身麻醉的麻醉方法，但硬膜外麻醉的用藥量大，肌肉松弛的效果較差，部分患者阻滯不完善，易因牽拉反應(yīng)導(dǎo)致患者惡心、干嘔；靜吸復(fù)合全身麻醉費(fèi)用多，對循環(huán)影響大，患者蘇醒時煩躁難以控制。腰硬聯(lián)合麻醉既有腰麻起效快、鎮(zhèn)痛與肌松完善，骶神經(jīng)阻滯作用明顯的優(yōu)點(diǎn)，也便于利用硬膜外導(dǎo)管給藥調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過低或過高，還可以通過間斷給藥來延長麻醉時間，以滿足手術(shù)的需求。但是腰硬聯(lián)合阻滯的并發(fā)癥兼有腰麻和硬膜外麻醉的并發(fā)癥，以及一些因聯(lián)合應(yīng)用兩種麻醉而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年6月，抽取施行腰硬聯(lián)合麻醉后的各類婦科手術(shù)患者347例作為研究對象，年齡21～65歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，無高血壓、糖尿病及其他系統(tǒng)病變，無腹部手術(shù)史，無硬膜外麻醉史。其中經(jīng)腹子宮切除273例，陰式子宮切除45例，其他29例。

1.2 方法 麻醉前靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液200～300 ml?；颊哂覀?cè)臥，低頭屈膝，采用直入穿刺法。用腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針于L2～3進(jìn)行穿刺，注入腰麻藥后，置入硬膜外導(dǎo)管，固定后去枕平臥，調(diào)整體位。麻醉藥采用布比卡因5 mg+10%葡萄糖配成3 ml，注藥時間為30～45 s。平臥后測試阻滯平面，通過調(diào)整體位調(diào)節(jié)平面，5 min后再次測試；若阻滯范圍無法滿足手術(shù)要求，可硬膜外分次推注2%利多卡因，調(diào)節(jié)阻滯平面以滿足手術(shù)需求。常規(guī)吸氧2 L/min，監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2等。術(shù)中監(jiān)測阻滯平面，通過硬膜外追加藥物維持阻滯平面。術(shù)后取出硬膜外導(dǎo)管，送返病房，去枕平臥至麻醉效果消失。

1.3 麻醉評價(jià)[2]Ⅰ級(優(yōu))：麻醉完善、阻滯范圍適當(dāng)，患者無不適感覺、肌肉松弛、無牽拉反應(yīng)，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定。Ⅱ級(良)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉痛，需用鎮(zhèn)靜劑，阻滯范圍偏高或偏低，但可以完成手術(shù)，血流動力學(xué)有波動(非病情所致)。Ⅲ級(可)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，患者呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)。Ⅳ級(差)：需改其他麻醉方法，才能完成手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 Ⅰ級(優(yōu))275例，Ⅱ級(良)62例，Ⅲ級(可)8例，Ⅳ級(差)2例；效果優(yōu)良者達(dá)97%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 頭痛8例(2.3%)，經(jīng)平臥補(bǔ)液處理，5例于3日內(nèi)消失，其余于7 d內(nèi)消失；腰部異感13例(3.7%)，經(jīng)理療處理，均有好轉(zhuǎn)，2例持續(xù)至10 d后異感消失，余在10 d內(nèi)消失。

3 討論

作為一名麻醉醫(yī)師，為患者提供安全、可靠、創(chuàng)傷小、舒適的麻醉是首要責(zé)任。在滿足以上前提下，從患者角度應(yīng)盡量節(jié)約成本。婦科手術(shù)常涉及盆腔深部和陰道操作，要求充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。尤其是在婦科手術(shù)中占較大比重的全子宮切除術(shù)，不僅要求有充分的鎮(zhèn)痛效果，還需要使與子宮相關(guān)的韌帶、肌肉松弛，保證術(shù)中牽拉子宮時感到肌肉松弛且無內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。硬膜外麻醉可隨時追加局麻藥，延長阻滯時間，但局麻藥用藥量大，局麻藥中毒的發(fā)生率較高，同時由于骶神經(jīng)部位低，阻滯困難，使部分患者阻滯不完善，牽拉子宮時易引起不適感覺。單純腰麻腰骶神經(jīng)阻滯充分，運(yùn)動阻滯完全但無法再次給藥以延長組織時間，難以滿足長時間手術(shù)需要，阻滯平面過高時低血壓的發(fā)生率較高，阻滯平面固定快可能導(dǎo)致平面較低無法滿足手術(shù)要求。腰硬聯(lián)合麻醉同時具有腰麻和硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，既保留了腰麻起效快，鎮(zhèn)痛與肌松完善的優(yōu)點(diǎn)，也便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥可彌補(bǔ)單純腰麻胸段阻滯平面不夠或阻滯時間不夠的情況，能完成長時間手術(shù)，局麻藥用量通常為單純硬膜外組織的1/3[3]。腰硬聯(lián)合麻醉的并發(fā)癥兼有腰麻和硬膜外麻醉兩種方法的并發(fā)癥，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)各類常見并發(fā)癥的發(fā)生幾率僅6%，且經(jīng)適當(dāng)處理后均有好轉(zhuǎn)，并未見其他導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥。

通過本次統(tǒng)計(jì)研究，腰硬聯(lián)合麻醉可滿足各類婦科手術(shù)的麻醉需求，其并發(fā)癥可獲得患者耐受及家屬理解。婦科手術(shù)多為擇期手術(shù)，有充足時間做好各項(xiàng)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。在無麻醉禁忌的前提下，在婦科手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉是安全、有效、合理的。

1 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等主編.臨床麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.10.

2 曾因明主編.麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.25-37.

3 莊心良,曾因明,陳伯鑒主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.767-806.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.042

053200 河北省冀州市醫(yī)院麻醉科

R 826.24

A

1002-7386(2014)12-1849-02

2013-12-11)