何艷

·護理研究·

前后聯(lián)合入路治療胸椎結核的圍手術期護理體會

何艷

目的研究胸椎結核病例接受前后聯(lián)合入路手術治療時圍手術期護理措施對病情恢復的影響。方法對43例接受前后聯(lián)合入路手術治療的胸椎結核病例進行包括心理指導、用藥指導、術后嚴密監(jiān)護、指導患者進行正確的功能鍛煉、并予以充分的出院指導等在內的完善的圍手術期護理。結果43例均無心理障礙，通過合理有效的圍手術期護理，患者住院期間無護理并發(fā)癥發(fā)生，術后恢復良好。結論合理而完善的圍手術期護理措施能增強患者對病情的認識，從而更好地配合治療，并能有效地避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進術后康復。

胸椎結核，圍手術期，護理

脊柱結核占全身骨與關節(jié)結核的50%～60%，其中胸椎結核的發(fā)病率僅次于腰椎結核，近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。嚴重的胸椎結核病變常導致椎體破壞，嚴重影響脊柱的穩(wěn)定性，危害患者的生活質量及預后[1]。手術行病灶清除植骨融合內固定可以有效清除病變組織并穩(wěn)定脊柱，是目前治療胸椎結核病變的最有效的治療方式[2]。我科自2007年1月至2013年1月收治胸椎結核患者共43例，均經前后聯(lián)合入路行了病灶清除植骨融合內固定手術治療，療效滿意。本文將此類患者圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共43例(男31例，女12例)胸椎結核患者，平均年齡38.23歲(17～68歲)，就診前平均病程約13個月(6個月～4年)。

1.2 手術方法 所有患者都是在氣管插管全麻下進行手術，首先取俯臥位行后路經椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定，然后更改體位為側臥位，經胸腔或胸膜外入路行前方病灶清除+內固定+植骨融合術。

1.3 結果 43例均無心理障礙，通過護理無并發(fā)癥發(fā)生，恢復良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：脊柱結核的患者大多癥狀重、體弱、貧血、消瘦，病程相對較長，治療效果欠佳，且大部分為青壯年。患病后生活自理能力下降甚至喪失，部分患者經濟狀況欠佳，對疾病認知缺乏，因此逐漸變得焦慮、憂郁、甚至恐懼、悲觀厭世等。護士在治療各階段要注意觀察患者的情緒變化，加強與患者的溝通交流和健康指導，多了解患者的心理狀態(tài)，根據患者不同心理狀態(tài)采取相應的護理措施，解除患者思想顧慮，幫助患者擺脫消極情緒的困擾，積極配合治療。

2.1.2 一般準備：保證合理的營養(yǎng)成分供給，避免辛辣刺激油炸食物，囑患者進食優(yōu)質蛋白如雞蛋、瘦肉、魚、豆類、牛奶等高蛋白、高熱量食物，攝入新鮮蔬菜和水果等富含維生素的食物，以提高機體的抗氧化能力。對營養(yǎng)低下者應糾正營養(yǎng)不良的狀況，盡量糾正貧血和低蛋白血癥等，必要時輸入新鮮血或人體白蛋白。對肝功能和消化功能差的患者，限制脂肪的攝入，以減少胃腸、肝臟的負擔；指導患者適當休息，已出現(xiàn)截癱或椎體不穩(wěn)的患者應絕對臥床休息，這樣做既可預防發(fā)生截癱或原有癱瘓癥狀加重，又可降低機體代謝。由于術后需較長時間嚴格臥床，因此在術前需要對患者進行呼吸功能訓練和床上排便練習。密切觀察體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次。講解術前檢查的目的及注意事項，完善各種輔助檢查。術前1 d交叉?zhèn)溲员ＷC術中的需要；進行皮膚準備時要防止刮破皮膚，手術區(qū)域皮膚避免有傷口及感染灶。

2.1.3 服藥指導：術前一般需要用藥物抗結核治療2～4周，護士應向患者及家屬傳授相關藥物知識，注意觀察有無抗結核藥物的不良反應如眩暈、耳鳴、聽力下降等，定期檢測肝腎功能及出凝血功能。若既往有高血壓、糖尿病等疾病者應行服藥指導，并注意觀察血壓變化，控制血糖。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察：術畢返回病房后，予常規(guī)的心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征變化，及時記錄好各種引流物的性質和量，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并及時予以正確處理。①警惕有無胸膜損傷：胸椎或胸腰段脊柱結核經前路手術后，應密切觀察兩側呼吸音情況，如發(fā)現(xiàn)術側呼吸音明顯低下、叩之為鼓音、呼吸音不對稱或并有呼吸困難等時，需及時通知醫(yī)生相應的處理[3]。②警惕術后大出血：注意觀察敷料滲血、引流出的液體量情況，密切觀察生命體征變化情況，傾聽患者主訴。③警惕截癱發(fā)生：嚴密觀察患者四肢感覺、運動和大小便情況，翻身時注意保持軸線翻身，病變部位嚴禁扭曲，以免引起加重脊髓受壓癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2.2 體位護理：返回病室后去枕平臥，同時要預防褥瘡的發(fā)生，6 h后根據病情可更換為半臥位或側臥位。建立床頭翻身卡并協(xié)助患者每1～2小時翻身1次。講解軸線翻身的要點并協(xié)助翻身，保持患者身體軸線平直，不扭曲，輕度屈曲髖膝、兩膝間夾一軟枕。

2.2.3 引流管護理：術后應妥善固定各種引流管，保持通暢。嚴密觀察引流液的顏色、量、性質情況。如果24 h胸腔閉式引流量不超過50 ml，無負壓波動，胸片示肺復張良好，則可拔除胸腔閉式引流管[4]。脊柱手術后腦脊液漏是胸椎手術后常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.31%～9.37%[5]，與術中不慎損傷硬脊膜未及時發(fā)現(xiàn)或處理不當有關。如果手術部位引流液體量多、呈淡紅色，同時伴有頭痛、嘔吐等情況，則要考慮有可能發(fā)生腦脊液外漏而導致的顱內低壓綜合征，應及時報告醫(yī)生行相應的處理。

2.2.4 強化基礎護理，預防各類并發(fā)癥：①深靜脈栓塞是骨科手術常見并發(fā)癥[6]，密切觀察雙下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度及感覺等變化情況，如有異常則及時報告醫(yī)生。早期鼓勵、指導和協(xié)助患者在床上行下肢主動或被動活動，以防止下肢深靜脈血栓的形成。本組患者無下肢深靜脈栓塞現(xiàn)象的發(fā)生。②褥瘡的預防：臥硬度適宜的氣墊床，適當使用氣圈、棉墊、水墊等，有效翻身，每2小時翻身1次，定時檢查并評估受壓皮膚情況，注意保持床鋪平整與干燥以及患者皮膚的清潔，可用50%的紅花酒精對受壓部位進行適度按摩。③肺部感染的預防：加強口腔護理，注意保暖，鼓勵患者多做深呼吸、有效咳嗽、擴胸運動以及呼吸器鍛煉；定時協(xié)助翻身拍背，必要時聯(lián)合使用霧化吸入和排痰治療儀幫助排痰。④泌尿系感染的預防：鼓勵患者多飲水、注意會陰部及尿道口的清潔衛(wèi)生，留置尿管患者，每天行會陰護理2次/d，必要時行膀胱沖洗。講解間斷夾閉尿管的目的和方法，訓練膀胱排尿功能。⑤便秘也是持續(xù)臥床患者常見的并發(fā)癥：指導患者多飲水、進食粗纖維素食物、蔬菜、水果、蜂蜜等，每天數次按順時針方向按摩腹部，促進腸蠕動，必要時給予灌腸等對癥處理。

2.3 功能鍛煉 遵循由少到多、由小到大、循序漸進的原則。麻醉完全恢復后即指導患者進行四肢的活動，由被動向主動過渡，指導患者家屬按摩肌肉的方法。手術后第1天，鼓勵患者在疼痛能夠耐受的情況下加強四肢各關節(jié)的主動運動，如踝泵運動3組/d，每組30 min；同時指導患者抬頭、擴胸、深呼吸、咳嗽和上肢運動以增強心肺適應力和上肢的肌力，按摩下肢，活動髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)，防止關節(jié)粘連、強直、畸形及肌萎縮；術后第2天繼續(xù)前1 d運動，增加股四頭肌運動，3組/d，每組30 min；術后第3天繼續(xù)前1 d運動，增加直腿抬高運動，抬高角度30°以內，每次停留5 s，3組/d，每組30 min。運動量循序增加，以患者不感到疲勞為度。

2.4 出院指導 出院后患者應在日光充足、空氣新鮮及溫度易于調節(jié)的地方休養(yǎng)；術后絕對臥床2個月，間斷臥床2～3個月，在家屬的協(xié)助下翻身，防止壓瘡的發(fā)生，起床活動時應予腰圍保護；保持腰椎正確姿勢，臥位應選擇硬板床，坐姿應選擇高而有靠背的椅子，不要長時間處于一種姿勢，避免久坐久站，避免彎腰拾物，教會患者日常生活正確的姿勢如拾物、坐、站、行走等；負重及功能鍛煉時要循序漸進，加強自我保護，半年內避免重體力勞動，佩戴支具6個月～1年；加強營養(yǎng)，多食蔬菜水果，預防便秘；控制體重，防止肥胖；在醫(yī)生指導下，連續(xù)服用抗結核藥物2年左右，沒有特殊情況不可隨意間斷，并注意觀察藥物的副作用；每月到醫(yī)院復查血常規(guī)、血沉、肝腎功能、ESR及X線片和聽力等。

前后聯(lián)合入路手術治療胸椎結核，治療康復過程復雜，圍手術期的護理的好壞，直接影響到患者的依從性和對醫(yī)院的信任度，直接影響到手術的成功與失敗，直接影響到術后并發(fā)癥發(fā)生的高低，直接影響到患者術后功能的康復。因此，圍手術期正確有效的護理措施是手術治療獲得成功的重要保證。

1 Chen WJ， Wu CC，Jung CH，et al.Combined anterior and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculosis spondylitis．Clin Orthop，2002,398:50-59.

2 劉銳.兩種手術治療胸椎結核臨床分析.海南醫(yī)學院學報，2012,18:378-380.

3 賽小珍．骨與關節(jié)結核.骨傷科護理技術，2008，6：429．

4 許蕊鳳，寇智峰，吳金艷，等．腰椎內固定術后患者引流量的觀察.中國實用護理雜志，2007，23：43-44.

5 張超遠，宋應超，付鵬軍，等．脊柱手術后并發(fā)癥腦脊液漏的治療.中國脊柱脊髓雜志，2007,17：610-611.

6 曾忠友，金才益，裴雯，等．脊柱手術后下肢深靜脈栓塞形成17例報告.中國脊柱脊髓雜志，2003，13：624-626.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.061

644000 四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨一科

R 473.6

A

1002-7386(2014)12-1888-02

2014-01-03)