劉淵彬 關(guān) 彤

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣東 廣州 510000)

《金匱要略》方劑治急癥10法淺談

劉淵彬 關(guān) 彤△

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣東 廣州 510000)

《金匱要略》；急癥；經(jīng)方

《傷寒雜病論》成書約在公元三世紀(jì)初，作者是被后世尊為醫(yī)圣的張仲景。全書共十六卷，其中十卷論傷寒，六卷論雜病，后者即今之《金匱要略》。原書首制方劑205首，被后世譽(yù)為方書之祖，醫(yī)方之經(jīng)。當(dāng)中許多方劑被后世廣泛應(yīng)用于慢性疾病的治療，但其中也不乏救治急癥的思路與方法。我們摘選其中常用10法，擬為經(jīng)方治療急癥的深入研究提供思路。

1 解肌緩筋法—葛根湯

葛根湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》，篇中主治剛痙初起證?！疤?yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之。”由于邪阻經(jīng)脈，出現(xiàn)強(qiáng)急不利，經(jīng)脈拘急，無(wú)汗、小便不利等癥狀。此時(shí)應(yīng)開發(fā)腠理，發(fā)汗祛邪，升陽(yáng)養(yǎng)津，舒緩筋脈，以乘其未盛而奪之，選用葛根湯。葛根湯由葛根、桂枝、麻黃、甘草、白芍藥、大棗、生姜組成。根據(jù)其特點(diǎn)，葛根湯的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，如胃腸型感冒、蕁麻疹、三叉神經(jīng)痛、咀嚼肌痙攣癥、風(fēng)濕病、周圍性面神經(jīng)麻痹等。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，其可用于心血管疾病，有抗心絞痛及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。尉中民[1]報(bào)道，以葛根湯治療心絞痛患者170例，有效率達(dá)90.3%。

2 通腑泄?jié)岱ā蟪袣鉁⒋蟛窈鷾?/h2>

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》云：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯?！庇钟小督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯?！鼻罢呤钳d病邪入陽(yáng)明，熱盛風(fēng)動(dòng)，里熱壅盛，氣機(jī)不利則胸滿，熱盛耗津，灼筋動(dòng)風(fēng)，筋脈拘急則見“口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒”，治療則當(dāng)通腑泄?jié)?，急下存陰，選大承氣湯。后者是積脹俱重的腹?jié)M，實(shí)指腹部脹滿持續(xù)不已而無(wú)明顯減輕，類似于現(xiàn)代的腸梗阻。治當(dāng)峻下里熱實(shí)結(jié)，破滯除滿，宜選大承氣湯?，F(xiàn)代大承氣湯在急危重癥中有廣泛的運(yùn)用，鐘愷立等[2]將41例急性呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行分組治療，其中用大承氣湯灌腸的治療組患者機(jī)械通氣并發(fā)癥(腹脹、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管水樣分泌物等)發(fā)生率及病死率等均低于對(duì)照組。王學(xué)軍等[3]發(fā)現(xiàn)大承氣湯能有效促進(jìn)急性重癥胰腺炎患者各項(xiàng)生命體征及生理指標(biāo)的恢復(fù)，能夠有效降低并發(fā)癥、病死率及轉(zhuǎn)手術(shù)率。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之?！边@里是少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)而致心下滿痛，是少陽(yáng)之邪未得盡解，陽(yáng)明里熱結(jié)滯成實(shí)。樞機(jī)不利，肝脈經(jīng)氣不暢。治療則應(yīng)和解少陽(yáng)，通下熱結(jié)，故選大柴胡湯。柴洪偉[4]用大柴胡湯加減治療急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽道阻塞性黃疸、急性腸梗阻均取得良好療效。樊金鵬[5]采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療非手術(shù)的急性胰腺炎患者，其有效率高于僅使用西藥的對(duì)照組，并且在血、尿淀粉酶的恢復(fù)上，也明顯優(yōu)于對(duì)照組。許學(xué)鋒等[6]將30例急性水腫型胰腺炎患者分為2組，對(duì)照組予禁食、抑制胰液分泌、抗感染治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用大柴胡湯劑治療，結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組。

3 瀉肺逐水法—葶藶大棗瀉肺湯

葶藶大棗瀉肺湯見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》和《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》，“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”，“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。前者為外邪兼有水飲之證，因風(fēng)熱病毒，濁唾涎沫壅塞于肺而見胸滿脹，喘不得臥，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺源性心臟病(以下簡(jiǎn)稱肺心病)、冠心病心力衰竭見水腫、呼吸困難者；后者為支飲壅肺之證，因水飲停留胸膈，肺氣不利，氣機(jī)閉阻而見胸部支撐脹滿，呼吸困難。治療則應(yīng)瀉肺逐水，皆用葶藶大棗瀉肺湯。張志輝等[7]觀察葶藶大棗瀉肺湯對(duì)肺心病急性發(fā)作期的療效。結(jié)果：在臨床綜合療效、血液流變學(xué)標(biāo)改善情況及癥狀、體征緩解時(shí)間、血?dú)夥治鲋笜?biāo)上均療效明確。

4 散寒降逆法—射干麻黃湯

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！贝藶楹嬘舴?，咳嗽上期之證。氣道受阻，肺失宣降，肺氣上逆之咳嗽、氣喘、喉中水雞聲，其特征類似于后世的哮喘病。治宜散寒宣肺，降逆化飲，選射干麻黃湯。趙陽(yáng)等[8]用射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘，有良好療效，并發(fā)現(xiàn)可以明顯降低腫瘤壞死因子-α含量?；艉７錥9]用射干麻黃湯治療支氣管哮喘急性發(fā)作期，其有效率高于單純使用西藥治療。

5 溫中散寒法—附子粳米湯、大建中湯

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”此為脾胃陽(yáng)虛水停，寒氣上逆之證。脾胃陽(yáng)虛，水濕不化，攻走腸間，則腸鳴如雷；寒氣凝滯，陽(yáng)氣不通，則腹?jié)M、腹痛如切；肝氣郁滯不暢則胸脅逆滿；寒氣犯胃，胃失和降則嘔吐。本證的腹?jié)M痛多喜溫喜按，治當(dāng)溫中散寒，化濕降逆，選附子粳米湯。陳樹人[10]用附子粳米湯治療脾虛陰寒的急性腹痛患者，2劑痛緩，20余劑后無(wú)腹痛，2月后隨訪，已能正常工作?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！贝藶槠⑽戈?yáng)虛，中焦寒盛腹?jié)M痛之證。本證痛勢(shì)急劇，疼痛范圍較廣，病變中心主要在脾胃。主要為陰寒內(nèi)盛，寒氣上下攻沖所致。治宜溫陽(yáng)止痛，選大建中湯。金素娟等[11]用大建中湯治療急性腸梗阻，1劑而腹中雷鳴、瀉下清稀便、腹痛大減，3劑而獲痊愈。

6 通陽(yáng)宣痹法—栝蔞薤白類方

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”，“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。前者為胸痹的典型證候，后者為痰濁壅盛的胸痹重癥。胸痹有陽(yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)的特征。胸陽(yáng)不振，飲邪上乘，阻遏胸陽(yáng)，胸背前后之氣不能相互貫通，故見胸背痛。寒飲上犯則短氣、喘息咳唾。栝蔞薤白類方以栝蔞薤白白酒湯和栝蔞薤白半夏湯為代表方。前者通陽(yáng)宣痹，后者更有豁痰之功效。涂用宏[12]用瓜蔞薤白白酒湯治療冠心病，可明顯減少患者胸悶、心慌等癥狀的復(fù)發(fā)。何銀輝等[13]將瓜蔞薤白半夏和消心痛在治療冠心病心絞痛上進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在減少硝酸甘油用量，調(diào)節(jié)血脂代謝方面前者的療效皆優(yōu)于后者，且未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。

7 峻逐陰寒法—烏頭赤石脂丸

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！贝藶殛幒蠼Y(jié)心痛之證。心胃陽(yáng)虛，陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖而致“心痛徹背，背痛徹心”之劇烈疼痛，故需急祛陰寒痼冷，使寒散冷除，陽(yáng)氣自復(fù)，方選功效溫陽(yáng)散寒、峻逐陰寒的烏頭赤石脂丸。國(guó)醫(yī)大師裘沛然曾用烏頭赤石脂丸合丹參飲治療心陰不振，陰寒內(nèi)盛的胸痹心痛患者，2劑后患者便胸悶胸痛減輕[14]。李濟(jì)民[15]用該方治療真心痛亦取得良好療效。

8 溫中止血法—黃土湯

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》云：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。”此為虛寒便血，由于中焦脾氣虛寒，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)而血滲于下，宜溫中止血，選黃土湯。郭建林[16]采用黃土湯治療上消化道出血患者65例，并與西藥常規(guī)治療50例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組總有效率高于對(duì)照組。葛傳富[17]采用黃土湯治療上消化道出血29例，取得較好效果。

9 溫陽(yáng)救逆法—四逆湯

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》云：“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。”此為陰盛格陽(yáng)而嘔吐之證。因脾腎陽(yáng)虛寒盛，致胃氣上逆的嘔吐，陰盛于內(nèi)，陽(yáng)格于外，故身熱而四肢冷，證屬陰盛格陽(yáng)，因病情危重陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣有欲脫之勢(shì)，故曰“難治”，亟需溫陽(yáng)救逆，選四逆湯。四逆湯對(duì)急癥的療效早已得到廣泛認(rèn)同，現(xiàn)代選用四逆湯治療心血管的急癥的論述不甚枚舉。金明華等[18]將四逆湯和消心痛對(duì)比，在改善冠心病心絞痛臨床癥狀的同時(shí)，四逆湯在降低心肌耗氧、改善心功能方面更優(yōu)于消心痛。

10 消癰瀉熱法—大黃牡丹湯

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》云：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。”此為腸癰未成膿之證治。熱毒與營(yíng)衛(wèi)壅結(jié)在少腹腸中，故見少腹腫痞；氣血瘀阻，不通則痛，故疼痛劇烈，可放射至陰部；正邪交爭(zhēng)，故時(shí)時(shí)發(fā)熱，熱蒸則汗自出；衛(wèi)氣不能暢行于外，故惡寒。治當(dāng)以瀉下瘀結(jié)熱積，選用大黃牡丹湯。大黃牡丹湯用于腸癰實(shí)熱壅結(jié)的急癥。梅德祥[19]收集急性化膿性闌尾炎58例，均以大黃牡丹湯加減保守治療治愈，他認(rèn)為該方不應(yīng)拘泥是否可用于“膿已成”者的問(wèn)題，而應(yīng)具體問(wèn)題具體分析。喬洪利等[20]治療急性胰腺炎，以禁食水、胃腸減壓及生長(zhǎng)抑素的治療為對(duì)照組，治療組加用大黃牡丹湯灌腸，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。赫鋒等[21]用該方治療慢性闌尾炎急性發(fā)作、急性膽囊炎及粘連性腸梗阻均取得良好療效。

小結(jié)上述10法，在后世治療各種急癥中療效肯定，《傷寒雜病論》中所載方劑也被譽(yù)為經(jīng)方。歷代醫(yī)家不僅記錄了他們使用經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也以各種對(duì)照研究肯定其療效，并且擴(kuò)展了經(jīng)方的使用范圍，使其在急癥方面的運(yùn)用更加廣泛。然而，經(jīng)方也有其不足之處，比如煎藥時(shí)間問(wèn)題，并不是所有急癥都有時(shí)間等待中藥的煎制過(guò)程，而以經(jīng)方為基本方制作的針劑、成藥等，其療效與原方并不都等同。在多數(shù)經(jīng)方研究中，選用的大多仍然是原方煎劑，而非相應(yīng)成藥制劑。因此，在用藥簡(jiǎn)便及成藥制藥方面仍有待改進(jìn)。隨著研究的深入，相信經(jīng)方在急癥中的作用比重將會(huì)越來(lái)越大，成為急癥中更加不可或缺的一部分。

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(本文編輯：李珊珊)

劉淵彬(1987—)，女，住院醫(yī)師，碩士。研究方向：《金匱要略》方劑研究。

R289.5；R278.053.1

A

1002-2619(2014)12-1872-03

2013-11-19)

△ 通訊作者：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣東 廣州 510000