代 浩，高艷麗，李孟圈

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外一科 河南鄭州 450052;2.鄭州市衛(wèi)生學(xué)校藥理教研室 河南鄭州 450005)

乳腺癌是我國(guó)女性最常見的惡性腫瘤，晚期乳腺癌較常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約70%［1］，其易引起疼痛、功能障礙、病理性骨折等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，作者分析了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年9月至2014年6月之間收治的聯(lián)合應(yīng)用TAC方案新輔助化療及唑來(lái)膦酸治療的45名單純骨轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌患者的臨床資料，探究這一治療方案的臨床治療效果及毒副反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月至2014年6月期間于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的晚期骨轉(zhuǎn)移乳腺癌患者45例，均為女性，年齡28～65歲，中位年齡為47歲，均未接受過(guò)其他治療。入選標(biāo)準(zhǔn):①乳腺病灶經(jīng)切取活檢病理確診乳腺癌;②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)有骨轉(zhuǎn)移，至少1處可測(cè)量病灶;③經(jīng)影像學(xué)檢查排除其他重要器官轉(zhuǎn)移;④其他重要臟器功能基本正常且預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上。

1.2 治療方法 TAC方案化療:多西他賽75 mg/m2;吡柔比星40～50 mg/m2;環(huán)磷酰胺500～600 mg/m2，每3周為1周期?；熐昂蠹盎煯?dāng)天靜脈給予地塞米松預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，化療后常規(guī)給予粒細(xì)胞刺激因子支持治療。每次化療前1 h及化療后給予阿扎司瓊10 mg靜脈滴注，以減輕胃腸道反應(yīng)。每周期化療后評(píng)估療效，判斷是否達(dá)部分緩解(PR)或完全緩解(CR)，以決定進(jìn)一步治療方案，4周期后仍未達(dá)PR者則更改新輔助化療方案或終止新輔助化療行手術(shù)。

唑來(lái)膦酸:唑來(lái)膦酸4 mg，加入生理鹽水100 ml中，靜脈滴注15 min，然后用生理鹽水250 ml靜脈滴注2 h，治療前1 d及當(dāng)天給予足量液體水化，以減輕腎毒性，給藥第2天給予苯海拉明抗過(guò)敏，4周1次。新輔助化療期間共3次。

1.3 療效觀察 乳腺病灶:以臨床體檢及乳腺彩超作為實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，①臨床完全緩解(CR):臨床檢查腫瘤完全消失;②部分緩解(PR):腫瘤最大直徑與最大垂直徑的(雙頂徑)乘積減少＞50%;③病情穩(wěn)定(SD):雙頂徑乘積減少≤50%，或增加≤25%;④疾病進(jìn)展(PD):雙頂徑乘積增加＞25%。以CR+PR計(jì)算有效率。

骨轉(zhuǎn)移病灶:根據(jù)WHO關(guān)于轉(zhuǎn)移癌療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)為完全緩解(CR):所有轉(zhuǎn)移灶均鈣化或消失持續(xù)4周以上;Ⅱ級(jí)為部分緩解(PR):溶骨性病灶部分縮小或鈣化成骨性病灶密度降低持續(xù)4周以上;Ⅲ級(jí)為穩(wěn)定(NC):病灶無(wú)明顯變化，至少在治療開始8周后評(píng)價(jià);Ⅳ級(jí)為進(jìn)展(PD):轉(zhuǎn)移灶體積增大或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR計(jì)算有效率。

骨痛緩解:疼痛分級(jí)根據(jù)WHO推薦主訴疼痛分級(jí)法，分為Ⅰ級(jí)無(wú)疼痛，Ⅱ級(jí)輕度疼痛，可耐受，不需藥物止痛，Ⅲ級(jí)疼痛不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥，Ⅳ級(jí)劇烈疼痛，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂，需用麻醉藥物。鎮(zhèn)痛療效評(píng)價(jià):顯效，疼痛分級(jí)下降2級(jí)，有效:疼痛分級(jí)下降1級(jí)，無(wú)效:疼痛分級(jí)無(wú)下降或上升，以顯效+有效計(jì)算緩解率。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

2.1.1 乳房病灶:療程結(jié)束后乳房腫塊完全消失者17例，占37.8%，部分緩解者22例，占48.9%，病情穩(wěn)定者5例，占11.1%，病情進(jìn)展1例，占2.2%，總有效率為86.7%。

2.1.2 骨轉(zhuǎn)移病灶:復(fù)查全身骨顯像 CR 9例，占20.0%，PR14例，占 31.1%，NC 20例，占 44.5%，PD 2例，占4.4%，總有效率為51.1%。

2.1.3 疼痛緩解:顯效15例，占33.3%，有效19例，占42.2%，無(wú)效11例，占24.4%。總有效率為75.6%

2.2 毒副作用 胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為46.7%，骨髓抑制發(fā)生率為35.6%，貧血發(fā)生率為11.1%，發(fā)熱發(fā)生率為15.6%，脫發(fā)發(fā)生率為95.6%。各項(xiàng)毒副反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)，不影響下周期治療，患者均能耐受，未發(fā)生因毒副作用死亡病例。

3 討論

晚期乳腺癌常并發(fā)骨轉(zhuǎn)移，對(duì)于首診已出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的患者，其治療目的主要為縮小乳房原發(fā)病灶，控制甚至消除骨轉(zhuǎn)移病灶，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，緩解骨轉(zhuǎn)移性疼痛，減少骨相關(guān)事件，改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。

近年來(lái)術(shù)前新輔助化療在乳腺癌，特別是TNM分期較高的乳腺癌的治療中被廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)在于可降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率及保乳手術(shù)率［2-3］，并有助于了解腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性，為術(shù)后輔助化療提供依據(jù)，還可能控制潛在的微小轉(zhuǎn)移，減少遠(yuǎn)處播散。本研究證明通過(guò)新輔助化療，大部分患者乳房腫塊縮小，有效率86.7%，37.8%的患者腫塊甚至完全消失，只有1例患者經(jīng)4周期化療未達(dá)到手術(shù)條件，說(shuō)明術(shù)前新輔助方案在治療TNM分期較高乳腺癌時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。至于新輔助化療對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率的影響，因本研究時(shí)間較短，還需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，進(jìn)一步研究。

目前，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療措施包括化療、雙磷酸鹽治療、內(nèi)分泌和外照射以及放射性同位素治療，但各種單一治療措施的效果均有其局限性。2010年版《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》［4］及2011年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療指南［5］等國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用雙膦酸鹽類藥物治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。唑來(lái)膦酸為第三代異環(huán)型含氮二膦酸鹽藥物，使用唑來(lái)膦酸比抗雄激素療法的危險(xiǎn)性降低30%，比用帕米磷酸二鈉的危險(xiǎn)性降低20%。其主要藥理作用是通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活化來(lái)減少對(duì)骨小梁的溶解和破壞減少骨基質(zhì)生長(zhǎng)因子的釋放和抑制癌細(xì)胞黏附于骨基質(zhì)，從而阻止腫瘤引起的溶骨性病變［6］，減少骨吸收，減輕疼痛和降低由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，研究發(fā)現(xiàn)，唑來(lái)膦酸還可通過(guò)引發(fā)細(xì)胞凋亡而發(fā)揮直接抗惡性腫瘤的作用［7］。唑來(lái)膦酸與紫杉醇類化療藥物聯(lián)合具有協(xié)同誘導(dǎo)乳腺惡性腫瘤細(xì)胞凋亡的作用也被證實(shí)［8］。

本研究中聯(lián)合應(yīng)用TAC方案新輔助化療及唑來(lái)膦酸取得了良好的效果，治療乳房原發(fā)病灶有效率為86.7%，骨轉(zhuǎn)移病灶有效率為51.1%，骨痛緩解率為75.6%。表明此治療方案在治療乳房原發(fā)病灶及骨轉(zhuǎn)移病灶方面均取得了良好的效果，為患者手術(shù)治療創(chuàng)造了條件，并明顯改善了患者生活質(zhì)量，且毒副反應(yīng)均在患者耐受范圍內(nèi)，為治療晚期乳腺癌伴骨轉(zhuǎn)移提供了可靠的治療方案。

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