葉希文

(信陽(yáng)市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 信陽(yáng) 464000)

據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)稱(chēng)全球不孕癥患者約有8 000 萬(wàn)～1.1 億，并且還在以每年200 萬(wàn)的速度增加，不孕癥嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和家庭和諧。輸卵管阻塞在不孕原因中的比例超過(guò)30%，是引起女性不孕癥的重要原因［1-2］，近端阻塞占20%～45%，遠(yuǎn)端阻塞占35%～80%［3］。輸卵管阻塞主要是由于盆腔炎癥逆行感染所造成的輸卵管腔水腫、粘連、形態(tài)和位置改變，對(duì)其正常功能產(chǎn)生影響，從而引起女性不孕。本文采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方式對(duì)86例輸卵管梗阻性不孕患者進(jìn)行治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月期間信陽(yáng)市中醫(yī)院收治的輸卵管梗阻性不孕癥患者86例(共172 條輸卵管，其中137 條有阻塞)，年齡為22～35 歲，平均年齡(23.4±3.1)歲，病程2～10 a，平均病程(4.1±2.4)a，原發(fā)不孕21例，繼發(fā)不孕65例。流產(chǎn)次數(shù)0～5 次，自然流產(chǎn)患者14例，藥物流產(chǎn)患者18例，人工流產(chǎn)患者37例，藥流合并人流患者17例。納入標(biāo)準(zhǔn):①性生活正常，未避孕時(shí)間超過(guò)1 a;②男性精液檢查及抗精子抗體檢查結(jié)果正常，無(wú)男方不孕的因素;③排除免疫、內(nèi)分泌疾病等其他原因引起的不孕患者;④其他檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，無(wú)傳染性疾病［4］。術(shù)前所有患者行婦科彩超及陰道分泌物等檢查。

1.2 治療方法 手術(shù)應(yīng)在患者月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)進(jìn)行?；颊咝g(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，取膀胱截石位，采用氣管插管全身麻醉。先行腹腔鏡手術(shù)，建立人工氣腹后，鏡下檢查盆腔有無(wú)粘連及病變等，如有則行盆腔粘連松解，輸卵管傘端造口、成形術(shù)等，以恢復(fù)盆腔及輸卵管結(jié)構(gòu)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位患者，電凝燒灼異位灶;卵巢巧克力囊腫患者，剝除囊壁，縫合卵巢;多囊卵巢患者行卵巢打孔術(shù)。然后宮腔內(nèi)放置宮頸導(dǎo)管，注入亞甲藍(lán)稀釋液，腹腔鏡下觀察輸卵管通暢情況。最后置入宮腔鏡，在腹腔鏡的監(jiān)視下，行輸卵管插管通液術(shù)及斑馬導(dǎo)絲疏通術(shù)。輸卵管通暢后，宮腔鏡下予地塞米松5 mg、慶大霉素8 萬(wàn)U、透明質(zhì)酸酶1 500 U和2%的利多卡因5 ml 進(jìn)行輸卵管通液。對(duì)于輸卵管插管通液術(shù)及斑馬導(dǎo)絲疏通術(shù)失敗者，行輸卵管端-端吻合術(shù)，或者宮角植入術(shù)。術(shù)后患者常規(guī)抗生素治療，術(shù)后3 d 行輸卵管通液，子宮內(nèi)膜異位患者術(shù)后藥物治療3～6 個(gè)月。

1.3 輸卵管通暢判斷標(biāo)準(zhǔn)(腹腔鏡下觀察) ①注射亞甲藍(lán)稀釋液時(shí)無(wú)阻力，且可見(jiàn)傘端有染液流出為通暢;②注射亞甲藍(lán)稀釋液時(shí)有阻力，且局部輸卵管膨脹，可見(jiàn)傘端少量染液流出為通而不暢;③注射亞甲藍(lán)稀釋液見(jiàn)壺腹部隆起，傘端粘連為遠(yuǎn)端阻塞;若見(jiàn)宮角處藍(lán)色隆起而輸卵管無(wú)膨脹則為近端阻塞［4］。

1.4 術(shù)后處理 為預(yù)防感染，給予所有患者常規(guī)抗生素治療，若病理檢查結(jié)果提示活動(dòng)性結(jié)核患者，則立即給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療。要求所有患者門(mén)診進(jìn)行隨訪，若患者術(shù)后1 a 仍未孕，給予輸卵管造影復(fù)查;對(duì)于雙側(cè)輸卵管阻塞且插管復(fù)通失敗患者可結(jié)合術(shù)中情況建議其采取輔助生殖方式懷孕。

2 結(jié)果

86例患者成功施行宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間平均(48.4±20.3)min，術(shù)后6～8 h可拔除患者尿管，囑患者床下活動(dòng)，術(shù)后24 h 內(nèi)所有患者均已排氣，并于術(shù)后3～5 d 出院。86例患者(137 條阻塞的輸卵管)經(jīng)治療后，124 條輸卵管通暢良好，13 條仍有阻塞或通而不暢的情況。1 個(gè)月后所有患者門(mén)診復(fù)查，行子宮輸卵管碘油造影，結(jié)果顯示已恢復(fù)通暢的輸卵管未再出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象。本研究中有10例患者合并有子宮內(nèi)膜異位癥，5例卵巢囊腫，5例子宮肌瘤，3例宮腔息肉，術(shù)中同時(shí)行腹腔鏡下治療。3例患者術(shù)中經(jīng)病理檢查證實(shí)為生殖系統(tǒng)結(jié)核。術(shù)后1 a 內(nèi)有31例患者正常妊娠。

3 討論

不孕癥是影響女性健康和家庭和諧、社會(huì)穩(wěn)定的重要因素，引起不孕癥的重要原因之一是輸卵管阻塞。檢查輸卵管是否通暢的手段主要有子宮輸卵管造影(HSG)、子宮輸卵管超聲造影及宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)等，其中判斷輸卵管形態(tài)及其通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)是宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)［5］。治療輸卵管梗阻性不孕癥的方法有X 線透視引導(dǎo)下機(jī)械性疏通阻塞輸卵管、傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)等，但治療效果尚未統(tǒng)一。聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行輸卵管插管通液能明顯提高診斷率，降低漏診和誤診率。本研究結(jié)果顯示采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻性不孕患者86例(137 條輸卵管阻塞)，124 條輸卵管通暢良好，13 條仍有阻塞或通而不暢的情況。1 個(gè)月后所有患者門(mén)診復(fù)查，行子宮輸卵管碘油造影，結(jié)果顯示已恢復(fù)通暢的輸卵管未再出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，術(shù)后1 a 內(nèi)有31例患者正常妊娠，這提示宮腹腔鏡聯(lián)合治療效果顯著，且不良反應(yīng)少。另外，腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡插管復(fù)通過(guò)程中能夠直視輸卵管開(kāi)口，避免操作失誤，復(fù)通率較高，有不少輸卵管梗阻患者經(jīng)腹腔鏡下分解盆腔粘連及輸卵管造口等治療后即可復(fù)通。造成女性不孕的另一重要原因是生殖系統(tǒng)結(jié)核，其比例達(dá)到10%，其中輸卵管結(jié)核占到85%～95%［6］，本研究中3例經(jīng)證實(shí)為輸卵管結(jié)核的患者，雙側(cè)輸卵管均復(fù)通失敗，提示生殖系統(tǒng)結(jié)核對(duì)輸卵管可造成不可逆性損害，復(fù)通效果差。

綜上所述，將宮腔鏡和腹腔鏡兩種微創(chuàng)治療手段結(jié)合起來(lái)治療輸卵管梗阻性不孕治療效果顯著、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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