馮 博 徐云生

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2011級博士研究生，山東 濟(jì)南 250355)

徐云生從脾虛論治單純型肥胖經(jīng)驗(yàn)

馮 博 徐云生△

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2011級博士研究生，山東 濟(jì)南 250355)

肥胖癥；脾虛；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

肥胖是指由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多，體質(zhì)量異常增加，并伴有頭暈、乏力、神疲懶言、少動(dòng)氣短等癥狀的一類病癥。中醫(yī)對肥胖的最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“肥貴人”及“年五十，體重，耳目不聰明矣”的描述。隨著生活水平的不斷提高，肥胖發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而世界衛(wèi)生組織(WHO)已將肥胖列為一種疾病，并將其與糖尿病、心血管疾病、高脂血癥及癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展聯(lián)系在一起，對于肥胖的預(yù)防及治療亦成為現(xiàn)今研究的熱點(diǎn)，后世醫(yī)家在長期診療實(shí)踐中豐富了肥胖的病因病機(jī)認(rèn)識，為肥胖的治則治法的補(bǔ)充及發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。導(dǎo)師徐云生教授在單純性肥胖的辨證及治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾虛乃肥胖發(fā)生之本

徐師認(rèn)為脾虛是單純性肥胖發(fā)病的根本原因?，F(xiàn)今社會(huì)生活方式的改變造成一系列生理心理變化，肥胖患者在飲食上偏嗜肥甘厚味，在起居上休息無有常度，在生活上久坐喜臥懶動(dòng)，在情緒上常又難以自控，日久則嚴(yán)重耗傷脾氣，動(dòng)搖后天之根本。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主受納、腐熟、運(yùn)化、吸收、輸布。李東垣《脾胃論》曰：“脾胃俱旺，則能食而肥……”“……脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》云：“人之肥者氣必虛?！爆F(xiàn)代人群飲食不節(jié)，過嗜肥甘厚味，日久傷脾，脾胃失司，致使陰陽不和，氣機(jī)不暢，濕邪困脾。而脾失健運(yùn)，水谷精微不布，又聚而成痰生濕，痰濕聚于體內(nèi)，積蓄體內(nèi)而為膏脂，好靜少動(dòng)，日久蓄于皮下則成肥胖?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦顯示，脾虛證與內(nèi)分泌及胃腸道多種激素的改變相吻合[1-3]，而這些胃腸激素與肥胖的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。正如《靈樞·本臟》所言：“脾堅(jiān)則臟安難傷。”故徐師在治療之中，將益氣健脾作為肥胖治療的首要原則。

2 痰瘀為肥胖發(fā)生之標(biāo)

痰與瘀屬人體病理變化的產(chǎn)物，一經(jīng)形成，便作為一種新的致病因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，并引起各種復(fù)雜的病理變化，其主要表現(xiàn)在互化及互結(jié)兩方面。痰濁阻礙氣機(jī)升降，流注經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行，形成血瘀；血瘀亦可阻礙氣機(jī)，影響津液化生及輸布障礙，聚而成痰[4]。陳修園曰：“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多?！标愂胯I在《石室秘錄》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運(yùn)行，故痰生之?！倍把獰o氣不行，氣無血不化”，津液、陰血在體內(nèi)運(yùn)行、輸布，仗氣機(jī)推動(dòng)與溫煦，氣虛鼓動(dòng)無力，痰濕停日久，痰濕瘀血聚于體內(nèi)，蓄于皮下則成肥胖。故徐師臨證期間，在補(bǔ)脾基礎(chǔ)上，善用化痰散瘀之品，如牡丹皮、丹參、澤瀉、山楂等，以期標(biāo)本同治，方收顯效。

3 不同年齡肥胖證治不同

侍診期間，徐師經(jīng)常教誨臨證之時(shí)應(yīng)辨不同年齡病患體質(zhì)之不同，以明確身體易感因素及發(fā)生發(fā)展方向。故根據(jù)不同年齡患者生理體質(zhì)不同，治療亦有所區(qū)別。

3.1 少年兒童 徐師認(rèn)為兒童肥胖患者多由于先天稟賦不足，致腎陽無以溫煦脾陽；或后天飲食不節(jié)，致脾虛無以運(yùn)化水谷。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，腎常虛，若多食肥甘、少動(dòng)，致使精微不歸?；?，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰從脂化，則膏脂積于體內(nèi)發(fā)為肥胖。故徐師臨證期間對于兒童肥胖多以滋補(bǔ)脾腎之法，重視先天，培補(bǔ)后天。

3.2 青中年 現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏增快，造成青中年人群生活壓力的增大，易致肝氣疏泄不暢，而氣行則津行，氣滯則濕阻，久之則聚濕生痰。且肝對脾胃運(yùn)化亦有促進(jìn)作用，如肝疏泄不暢，則影響脾之健運(yùn)，更加重脾虛，使水濕不化，郁結(jié)為痰飲，痰濕內(nèi)生則發(fā)為肥胖。故徐師臨證之時(shí)，對于青中年肥胖患者，在健脾的同時(shí)亦注重調(diào)肝，健脾益氣以治本虛，調(diào)暢氣機(jī)以解肝郁，輔以化痰散瘀之品，以期標(biāo)本同治，內(nèi)生和諧。

3.3 老年 老年肥胖多由青中年肥胖發(fā)展而來，責(zé)之于先天稟賦不足，素體多虛，除脾虛貫穿始終以外，隨年齡增長，臟腑虧虛，精、氣、血虧耗，腎精不足，陰液虧虛，不能濡養(yǎng)肝陰，肝陰不足又下劫腎陰，終致肝腎陰虛。老年氣血衰減，加之運(yùn)行日趨滯澀，而陰虛內(nèi)熱消爍津液，致瘀血痰濁內(nèi)生，臟腑功能失調(diào)，水谷精微不歸正化，形成膏脂。故徐師治療老年肥胖多在健運(yùn)脾胃基礎(chǔ)上佐以培補(bǔ)氣血、滋養(yǎng)肝腎、化痰祛瘀之品，以得標(biāo)本兼治，脂除病瘥之功。

4 病案舉隅

例1 王某，女，32歲。2012-07-18初診。主訴：肥胖10余年，乏力4年，加重伴下肢腫脹1個(gè)月。患者近1個(gè)月來無明顯誘因乏力加重，雙下肢腫脹，自訴平日運(yùn)動(dòng)較少，少氣懶言，神疲乏力，久坐喜臥懶動(dòng)，未曾系統(tǒng)治療，無高血壓、糖尿病病史，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 26.7?，F(xiàn)主癥：乏力，少氣懶言，腹大脹滿，雙下肢輕度凹陷性水腫，月經(jīng)周期正常，量少，色可，有少量血塊，舌黯苔白厚膩，脈細(xì)澀。行血生化檢查、血、尿常規(guī)未見明顯異常。證屬脾氣虧虛，瘀血阻滯，予四君子湯合生脈散加減。藥物組成：生黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，麥門冬20 g，五味子 9 g，澤瀉20 g，澤蘭20 g，荷葉20 g，決明子30 g，車前子30 g，益母草30 g，牡丹皮15 g，薏苡仁30 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服，共7劑。囑患者注意飲食控制及適量運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)精神，參與日?；顒?dòng)，于1周后復(fù)診。2012-07-25二診，患者感乏力較前明顯減輕，雙下肢未再有腫脹，僅感手足心熱，原方加用地骨皮30 g。囑患者服藥1個(gè)月后復(fù)診。2012-08-25三診，患者訴已無明顯乏力，體質(zhì)量減輕約3 kg，未訴其他明顯不適。囑患者注意飲食及運(yùn)動(dòng)，保持精神愉悅。

按：本案患者神疲乏力，少氣懶言，以四君子湯合以生脈散補(bǔ)脾益氣，培補(bǔ)后天之本，使飲食物得以轉(zhuǎn)化運(yùn)輸，散精于各臟。患者月經(jīng)量少，內(nèi)有血塊，瘀血阻滯，使水濕不得以化，發(fā)為水腫，故以益母草、車前子、牡丹皮、澤瀉、澤蘭配伍應(yīng)用，使瘀血得開，水濕得化，決明子、荷葉相須使用，使脂質(zhì)得消。

例2 戴某，女，50歲。2013-03-13初診。主訴：體質(zhì)量顯著增加1年余?；颊呓?年來體質(zhì)量增長約15 kg，平素工作壓力較大，運(yùn)動(dòng)較少，急躁易怒，偶有頭脹痛，多汗，脘腹脹悶，小便時(shí)有澀痛，大便調(diào)，已閉經(jīng)3個(gè)月，時(shí)有腰膝痠軟，下肢畏寒，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。查血脂示甘油三酯2.3 mmol/L，余理化檢查未見異常。證屬肝郁脾虛，腎陽虛衰。予丹梔逍遙散加減。藥物組成：牡丹皮15 g，焦梔子12 g，柴胡12 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，茯苓20 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)20 g，澤瀉20 g，澤蘭20 g，薏苡仁30 g，石菖蒲15 g，生黃芪30 g，川牛膝30 g，川芎12 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服，共14劑。囑患者放松心情，多參加體育鍛煉，忌辛辣油膩之品。2013-03-27二診，患者訴體質(zhì)量減輕1 kg，心情波動(dòng)較前明顯減少，仍有腰膝痠軟，故原方加用杜仲 15 g、枸杞子15 g。囑患者注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，服藥1個(gè)月后復(fù)診。2013-04-27三診，患者體質(zhì)量已減輕3.5 kg，且諸癥皆輕。囑患者繼續(xù)注意飲食控制并適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，平素以荷葉、山楂代茶飲。初診3個(gè)月后電話隨訪體質(zhì)量已較前減輕6 kg，復(fù)查甘油三酯已正常，且自覺心情愉悅，諸癥皆除。

按：本案患者由于平素工作壓力較大，急躁易怒而致肝郁氣滯，影響脾之健運(yùn)，中焦運(yùn)化失職而發(fā)為脘腹脹悶、身體肥胖。故以丹梔逍遙散加減，疏肝健脾，使氣順則通，脾胃安和。生黃芪補(bǔ)脾益氣，又患者年過半百，腎陽虛衰，時(shí)有腰膝痠軟，下肢畏冷，故加以川牛膝、杜仲、枸杞子以補(bǔ)腎壯骨。另以薏苡仁、澤瀉、澤蘭、石菖蒲健脾利濕化痰。諸藥共用，同奏疏肝健脾、補(bǔ)腎去邪之功。

[1] 陳霞波.糖耐量低減與脾不散精[J].浙江中醫(yī)雜志，2005，40(3):118-119.

[2] 楊紅旺，劉洋，袁勃，等.GLP-1的生理作用與臨床[J].中國糖尿病雜志，2009，17(1)：78-80.

[3] 唐漢慶.脾陽虛證大鼠能量代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變的實(shí)驗(yàn)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[4] 徐云生.健脾調(diào)肝、化痰活血改善2型糖尿病胰島素抵抗的研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2003.

(本文編輯：李珊珊)

△ 通訊作者：山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

馮博(1984—)，男，博士研究生在讀，碩士。研究方向：中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的研究。

R589.250.531

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1002-2619(2014)05-0646-03

2013-12-09)