李 君 王茂生

(河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科，河北 廊坊 065000)

楊淑蓮教授診治缺鐵性貧血經(jīng)驗(yàn)

李 君 王茂生

(河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科，河北 廊坊 065000)

貧血，低色素性；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；楊淑蓮

楊淑蓮，主任醫(yī)師，中國(guó)中醫(yī)血液專病醫(yī)療中心、河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，2008年獲首屆“河北省名中醫(yī)” 稱號(hào)，第四批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合療法治療各類常見血液病，茲將其診治缺鐵性貧血經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床特點(diǎn)

楊教授認(rèn)為缺鐵性貧血常見的病因?yàn)殍F的攝入不足、吸收障礙及丟失過(guò)多所致。目前，臨床就診患者群以老人和女性居多。缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)有面色萎黃或蒼白，疲乏無(wú)力，頭暈心悸，氣短及食欲不振等氣血虧虛癥狀，嚴(yán)重者可見指甲反平、不光整，甚者反甲，兒童還可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下及易感染等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺鐵性貧血是一種臨床綜合征，并非一種獨(dú)立性疾病，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷，只有明確病因，才可能根治。近年缺鐵性貧血的發(fā)生及臨床就診患者群的分布出現(xiàn)了部分新的變化，一方面由于優(yōu)生優(yōu)育的普及和人民生活水平的提高，兒童患者呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)；其次女性患者因社會(huì)、家庭及學(xué)習(xí)等壓力增加，情志失調(diào)，氣機(jī)不暢導(dǎo)致月事異常，慢性失血所致者明顯增多。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，老人或因年老齒落，咀嚼功能低下，或因中風(fēng)吞咽障礙造成造血物質(zhì)缺乏者逐步增多。

2 病因病機(jī)

楊教授認(rèn)為缺鐵性貧血屬中醫(yī)學(xué)虛勞、血虛、萎黃及黃胖范疇。多與稟賦不足、飲食不節(jié)、久病不愈及亡血失精等有關(guān)。兒童多因先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)致使脾胃虛弱，生化不足；成年男性多因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，或煙酒過(guò)度，濕熱困脾，日久肉腐血敗，或黑便，或痔漏失血所致；老人多因久病大病，營(yíng)血暗耗，中焦受納、腐熟功能失常所致；女性多因妊娠需求增加或月事失血過(guò)多，新血化生不足所致。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陰之所生，本在五味?！闭J(rèn)為陰血不足的病因在于水谷精微攝納不足。清代徐大椿《雜病證治·血證》指出：“血者，水谷之精氣也?！笨梢娝染珰馕詹蛔闶茄摷膊〉闹匾?，故認(rèn)為病位在中焦脾胃及腎，即缺鐵性貧血病機(jī)為脾胃虛弱，氣血兩虛。腎為先天之本，腎藏精，精血同源，血為精所化，腎虛則精不化血，而致血虛?！稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血?！逼⑽笧楹筇熘?，脾胃虛弱，則氣血生化乏源。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄镀⑽刚摗吩唬骸胺蚱⑽覆蛔悖詾檠?。”由此可見，腎虛為根源，脾胃為關(guān)鍵。腎為先天之根，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，脾腎陽(yáng)虛，溫煦滋養(yǎng)無(wú)權(quán)，精血不生，血之與氣，一陰一陽(yáng)，互根互用，氣為血之帥，血為氣之母，血虛可致氣虛，氣虛可致血虛，日久氣血虧虛，導(dǎo)致貧血。

3 辨證思路

3.1 病因治療 楊教授認(rèn)為缺鐵性貧血病因多端，病機(jī)繁復(fù)，不一而足，或因寒，或因熱，或因濕，或因氣虛，或因氣郁，或因血虛，或因血瘀，或因邪毒內(nèi)蘊(yùn)成癌，但最終均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，故脾胃虛弱，氣血兩虛為缺鐵性貧血基本病機(jī)，健脾益胃、益氣生血為其根本治則。臨證必須細(xì)審病因，四診合參。因寒者溫陽(yáng)健脾；因熱者，實(shí)熱清熱瀉火，虛熱滋陰清熱，切忌苦寒傷胃；因濕者健脾滲濕；因氣虛者補(bǔ)中益氣；因氣郁者疏肝理氣；因血虛者養(yǎng)血生血；因血瘀者活血化瘀；因邪毒者扶正祛邪。此皆為中醫(yī)常規(guī)治法，臨證對(duì)癥選方即可，方藥不再一一贅述。

3.2 辨證與辨病相結(jié)合 楊教授認(rèn)為臨證尚需辨證與辨病相結(jié)合，辨病必需以辨證為核心。①慢性胃炎者多伴胃脹、納呆等食欲不振，宜加焦三仙、雞內(nèi)金等促進(jìn)運(yùn)化；②胃腸潰瘍多伴燒心、泛酸等癥，宜重用海螵蛸、瓦楞子抑酸，川楝子止痛；③癌腫者宜加用半枝蓮、黃藥子等清熱解毒抗癌之品；④癥瘕(肝脾大)者宜加龜版、鱉甲、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)；⑤潰瘍黑便者，加用蒲黃炭、白及粉、阿膠珠、三七(自擬四味止血散)，以收斂、涼血、止血而不留瘀，且阿膠珠、藕粉沖調(diào)后呈黏稠膏狀，服用后可敷布于胃腸黏膜，既有利于藥物緩慢排空，更好的發(fā)揮療效，又可保護(hù)黏膜創(chuàng)面，利于止血[1]。臨證應(yīng)注意所加辨病治療藥物必須符合辨證之病機(jī)，切忌以西醫(yī)藥理替代中醫(yī)辨證論治，一味疊加堆砌。

3.3 重調(diào)脾胃 脾胃為氣血生化之源，飲食依靠脾胃的腐熟運(yùn)化成為水谷精微，然后化生成血液。故促進(jìn)飲食，增其化源尤為重要。楊教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬院內(nèi)制劑烏梅消食顆粒作為缺鐵性貧血在辨證基礎(chǔ)上的輔助用藥，療效甚佳。本方由枳實(shí)、雞內(nèi)金、白術(shù)、焦山楂、太子參、蒲公英、烏梅、木瓜、莪術(shù)等組成，功效為健脾理氣，消食導(dǎo)滯，用于脾虛氣滯所致的食欲不振，食后脹滿，倦怠乏力，脘腹?jié)M悶等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)本方可促進(jìn)缺鐵性貧血患者對(duì)鐵的吸收利用，同時(shí)可以有效減輕服用鐵劑所造成的不良反應(yīng)[2]。

3.4 內(nèi)外結(jié)合治療異食癖 異食癖為缺鐵性貧血之特殊表現(xiàn)形式，中醫(yī)學(xué)很早就有關(guān)于異食癖的描述，該癥兒童多見，成年人也有發(fā)病者。異食癖屬中醫(yī)學(xué)疳證、積滯、厭食癥范疇，患者嗜食異物，喜進(jìn)食如泥土、冰塊、紙板、毛發(fā)甚至鐵屑、玻璃等等。楊教授認(rèn)為，異食癖病機(jī)為調(diào)理失宜，損傷脾胃，運(yùn)化失司所致。主要證型包括積滯傷脾型、氣血兩虧型。積滯傷脾型主要表現(xiàn)嗜食異物伴有面黃肌瘦，毛發(fā)稀疏，神疲乏力，少氣懶言，腹脹納呆，食則嘔吐，五心煩熱，急躁不安，夜啼不寐，大便可溏薄不成形，也可干結(jié)如球不易解，舌苔濁膩，脈細(xì)滑。治以健脾消積為原則。除辨證治療外，可給予山楂內(nèi)金餅(藥物組成：雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，小麥粉50 g。將雞內(nèi)金、焦山楂用攪拌器打成細(xì)粉，與小麥粉混勻，溫水調(diào)成糊狀，放少許植物油攤成薄餅)服用。同時(shí)可采用揉板門，推四橫紋，運(yùn)內(nèi)八卦益補(bǔ)脾經(jīng)，揉中脘、天樞、足三里健胃消食。氣血兩虧型主要表現(xiàn)嗜食異物伴有面色晦黯無(wú)華，形體枯瘦，發(fā)如結(jié)穗，精神萎頓，目暗精迷，腹脹納呆，睡臥露睛，大便完谷不化，尿如米泔，舌質(zhì)淡，少苔或地圖舌，脈細(xì)弱。在辨證論治基礎(chǔ)上同時(shí)采用三棱針挑四縫方法消疳化滯，并可采用補(bǔ)脾經(jīng)，運(yùn)內(nèi)八卦，掐揉四橫紋方法。揉捏外勞宮穴，推三關(guān)，揉中脘，按揉足三里，配合捏脊療法。

4 臨證驗(yàn)案

許某，女，72歲。2012-06-16 T 10:00就診。間斷面色萎黃、乏力10年，加重伴脅肋脹痛、黑便7個(gè)月。于患者10年前曾出現(xiàn)面色萎黃，自覺乏力，胃脘部間斷性疼痛，燒灼感，無(wú)惡心嘔吐，偶有心慌氣短，就診于某醫(yī)院，診斷為胃、十二指腸潰瘍，缺鐵性貧血。給予奧美拉唑等(具體用藥及劑量不詳)、鐵劑(具體藥物不詳)口服，因服鐵劑后胃痛加重放棄治療。近年胃脘疼痛、泛酸間斷發(fā)作，曾服湯劑及補(bǔ)血中藥治療未能有效控制，面色萎黃、乏力嚴(yán)重時(shí)曾輸血治療。7個(gè)月前因家庭糾紛，情志失調(diào)后出現(xiàn)右側(cè)脅肋脹痛，時(shí)伴刺痛，自右肋下向背部放射，黑色軟便，日2次，就診于某醫(yī)院，診斷為上消化道出血，缺鐵性貧血。給予泮托拉唑、法莫替丁等輸注及輸血治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后繼續(xù)口服奧美拉唑等(具體用藥及劑量不詳)抑酸藥物，面黃、乏力癥狀進(jìn)行性加重，間斷黑便，為求進(jìn)一步治療就診于我院?？淘\：面色萎黃，乏力，晨起口苦，略干，活動(dòng)后心悸、氣短，脅肋脹痛，易驚，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)腹痛，自汗，盜汗，手足心熱，納食差，夜寐不佳，小便黃，大便黑色軟便，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。既往吸煙史40余年，胃十二指腸潰瘍病史10年，原發(fā)性高血壓病史10余年，冠心病病史6年，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后1年。外周血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 11.47×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)2.56×1012/L，血紅蛋白(Hgb) 65 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)564×109/L，紅細(xì)胞平均體積(MCV)60 fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH) 21 pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)22%；血清鐵測(cè)定：4.53 μmol/L；血清鐵蛋白：6 μg/L；上消化道造影示：胃及十二指腸潰瘍；腹部B超：慢性膽囊炎，肝、胰、脾、腎未見異常；糞常規(guī)：褐色軟便，隱血(OB)(+++)；心電圖：竇性心律，ST段壓低。

中醫(yī)診斷：虛勞(肝郁乘脾，氣不攝血)。西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血，胃及十二指腸潰瘍，上消化道出血。急則治標(biāo)，以收斂止血為要。思其黑便日久，便血不止則氣血難復(fù)，補(bǔ)血藥物亦難以吸收，強(qiáng)進(jìn)藥物或可加重便血，故先予四味止血散藕粉調(diào)服，藥物組成：蒲黃炭10 g，白及粉10 g，阿膠珠15 g，三七粉6 g。5劑。上藥研粉混勻，每次10 g，純藕粉10～20 g熱水調(diào)服，日4次。烏梅消食顆粒(院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)：Z20090669)10 g，每日3次口服。

2012-06-21二診：患者訴食欲好轉(zhuǎn)，大便呈褐色成形便，胃脘疼痛明顯減輕，偶泛酸，脅肋脹痛同前，仍乏力、心慌等，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。糞常規(guī)：褐色便，OB(+-)。思其便血基本消失，目前以肝氣不舒、肝胃不和為主癥，予柴胡疏肝散加減：陳皮10 g，柴胡10 g，川芎10 g，枳殼6 g，白芍藥10 g，炙甘草6 g，香附4.5 g，川楝子10 g，延胡索10 g，海螵蛸15 g，瓦楞子15 g，蒲黃炭10 g，白及10 g，阿膠珠(烊化)15 g，三七粉(沖)3 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

上方加減服用21劑，脅肋脹痛、胃脘燒灼、泛酸均消失，飲食增加，乏力心慌好轉(zhuǎn)，后以歸脾湯加減調(diào)治2個(gè)月余痊愈。

按：本例以胃脘疼痛、燒灼感、納差、乏力、心慌等為主癥起病，病史較長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜，虛證為主，可診為虛勞。平素飲食不節(jié)，加之多年吸煙史，濕熱之邪侵襲，蘊(yùn)聚于胃，耗傷胃陰，損傷胃膜，瘀阻胃絡(luò)，肉腐血敗而成胃瘍。日久脾胃虛弱，健運(yùn)失常，氣血生化失司，故面黃、乏力；血不養(yǎng)心故心慌氣短，易驚；加之情志失調(diào)，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣滯血瘀則脅肋脹痛、刺痛；肝氣乘克脾土，脾胃更傷，則黑便不斷。急則治其標(biāo)，故初診先以蒲黃炭、白及粉、阿膠珠、三七(自擬四味止血散)藕粉調(diào)服，以收斂、涼血、止血而不留瘀，且阿膠珠、藕粉沖調(diào)后呈黏稠膏狀，服用后可敷布于胃腸黏膜，既有利于藥物緩慢排空，更好的發(fā)揮療效，又可保護(hù)黏膜創(chuàng)面，利于止血；配以烏梅消食顆粒健脾理氣，消食導(dǎo)滯，重在調(diào)理脾胃，促進(jìn)飲食，增其化源。二診便血已止，以肝氣不舒、肝胃不和為主，故予柴胡疏肝散疏肝解郁，行氣止痛，并于方中繼予四味止血散以防便血復(fù)發(fā)。其后針對(duì)其氣血兩虛以歸脾湯加減，一是心脾同治，重點(diǎn)在脾，使脾旺則氣血生化有源。二是氣血并補(bǔ)，但重用補(bǔ)氣，意在生血。使氣旺則血自生，血足則心有所養(yǎng)。

由本例治療可以看出，患者雖為一缺鐵性貧血病例，絕非簡(jiǎn)單補(bǔ)鐵可痊，病機(jī)繁復(fù)，尤要注意標(biāo)本之緩急，治療更宜潛心辨證，審癥求因，止血、疏肝、行氣、益氣、養(yǎng)血諸治則先后有序，但重在顧護(hù)后天，調(diào)理脾胃。

(指導(dǎo)老師：楊淑蓮)

[1] 侯偉，楊淑連，王繼亮，等.四味止血散治療再障并發(fā)急性消化道出血45例[J].中醫(yī)雜志，1997，38(12)：726.

[2] 周振環(huán)，楊淑蓮，孫長(zhǎng)勇，等.烏梅消食顆粒治療缺鐵性貧血50例療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(1)：63-65.

(本文編輯：董軍杰)

李君(1974—)，女，副主任中醫(yī)師，學(xué)士。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合血液病診療。

R556；R556.305

A

1002-2619(2014)05-0650-03

2013-07-13)