王宗江，張同俠，徐惠中

（中國人民解放軍第92919部隊醫(yī)院疼痛科，浙江寧波 315020）

·短篇報道·

胃潰瘍穿孔腹部膿腫誤診為肝癌一例

王宗江，張同俠，徐惠中

（中國人民解放軍第92919部隊醫(yī)院疼痛科，浙江寧波 315020）

潰瘍?。荒撃[；肝癌；誤診

胃潰瘍穿孔臨床上以急性為多見，潰瘍穿孔的發(fā)生率每年每10萬人口有7～10例，約2%患者穿孔作為首發(fā)癥狀，穿孔多位于前壁。后壁潰瘍在侵蝕至漿膜層前，形成慢性穿透性潰瘍，因而很少出現(xiàn)急性穿孔?，F(xiàn)將我院診治的一例胃潰瘍后壁穿孔形成膿腫誤診為肝癌報道如下：

1 病例簡介

患者女性，45歲，農(nóng)民。2011年3月12日初診，因“上腹部疼痛10 d”入院?；颊?0 d前無誘因感上腹部偏右疼痛，開始隱痛，4 d后疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，向后腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，無嘔血、黃疸，納差，大便每日兩次，量少較硬呈黑色。查體：體溫(T)37℃，心率(P)70次/min，呼吸(R)16次/min，血壓(BP)92/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺無特殊，上腹部偏右膨隆，未見腹壁靜脈曲張，可觸及7 cm×7 cm大小腫塊，下緣平臍，質(zhì)硬，無活動，邊界尚清，有壓痛，肌緊張，無反跳痛，脾肋下未及，下腹部無壓痛，無移動性濁音，腸鳴音亢進(jìn)。血白細(xì)胞(WBC)14.5×109/L，中性粒細(xì)胞(N)86%，肝功正常，癌胚抗原(CEA)＜3 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)＜25 ng/ml，CT提示肝臟左葉占位性病變。B超顯示肝臟有6 cm×9 cm大小腫塊。專家會診擬診原發(fā)性肝癌，CT檢查位于肝臟左小葉，未見肝硬化及臟器轉(zhuǎn)移，有手術(shù)適應(yīng)證。與患者家屬商量，同意手術(shù)治療。3 d后，在全麻下行剖腹探查、肝左葉切除術(shù)。探查所見劍突下肝左葉下緣至臍上，后壁與胃竇部大彎側(cè)粘連之約9 cm×10 cm腫塊，質(zhì)地硬，周圍大網(wǎng)膜包繞，炎性組織增生水腫成團(tuán)塊狀，肝臟、胰腺未見轉(zhuǎn)移性腫塊。將腫塊與肝左葉分離，沿腹壁將腫塊與腹腔粘連分離，分離中腫塊破裂，內(nèi)有黃色膿性液體，吸凈膿液300 ml，抽取膿液2 ml做培養(yǎng)。將膿腫后壁與胃竇部分開，切除整個炎性腫塊。胃大彎竇部有一約3 cm×3 cm缺損，深達(dá)黏膜下層，胃缺損處周圍組織炎性水腫明顯，整個胃小彎、幽門組織水腫。修補(bǔ)胃缺損，大網(wǎng)膜覆蓋。肝左葉下緣粘連分離處明顯增厚，有少量滲血，縫合4針止血，檢查無活動性出血，用生理鹽水沖洗腹膜，胃修補(bǔ)后放置引流管，按層次縫合腹壁各層。術(shù)后及病理確診為胃穿孔、腹腔膿腫。給予抗炎、引流、支持等治療后痊愈出院。

2 討論

胃潰瘍是消化系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病高峰年齡為40～59歲，其發(fā)生于神經(jīng)和體液系統(tǒng)對胃腸的調(diào)節(jié)失常，影響胃腸黏膜的營養(yǎng)、分泌和運動功能失常，可能與胃的滯留、膽汁返流等因素有關(guān)，加上飲食失調(diào)、情緒刺激等誘發(fā)而發(fā)病[1]。潰瘍病穿孔臨床常見，診斷并不困難，尤其合并膈下游離氣體或腹膜穿刺陽性的患者。但發(fā)病不典型，無膈下游離氣體或腹膜穿刺無積液的患者往往容易漏診或誤診[2]，老年人或后壁潰瘍患者在慢性潰炎侵蝕至漿膜層前，與鄰近器官多已愈合，形成慢性穿透性潰瘍，因而很少出現(xiàn)急性穿孔[3]。本例患者由于家居農(nóng)村，不典型的上腹部不適及疼痛易被忽視。

待發(fā)生穿孔出現(xiàn)疼痛亦非典型的急腹癥，入院后未能確切的問出潰瘍病史，未做胃鏡、胃腸鋇餐，僅憑B超、CT檢查及專家經(jīng)驗而診為肝癌。外科急腹癥根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，通過綜合分析多能做出診斷，然而有些患者病史不清楚，癥狀、體征不典型，即使做了輔助檢查，仍難確診[4]。本例患者被誤診為肝癌即屬于此。然而經(jīng)驗教訓(xùn)告訴我們，診斷疾病必須從基礎(chǔ)做起，充分、詳細(xì)、全面地收集患者的各種病史資料，是正確診斷的重要前提。認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，各種輔助檢查要有針對性，各種普通檢查常能提示有價值的診斷線索。對于昂貴的檢查項目，要根據(jù)具體情況，有選擇性的檢查。對于有些患者沒必要住院后進(jìn)行全身、全方位的檢查，一是增加患者費用，二是有些檢查對診斷不一定有多大幫助。第三對急腹癥患者過多搬動，有可能加重病情，延誤治療。

[1]中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1004.

[2]孫勇,成雨,李徽,等.潰瘍病穿孔的診治體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2008,11(4):354-355.

[3]陳建.老年患者上消化道穿孔診治體會[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,15(1):21-22.

[4]黨中偉,方克科.胃穿孔誤診為慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作[J].臨床誤診誤治,2007,20(4):35.

R735.7

D

1003—6350（2014）05—0762—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0296

2013-09-05)

王宗江。E-mail：janicewjn@sina.com