黃亞新，王長(zhǎng)青

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院人事處，江蘇南京 210029)

·醫(yī)院管理·

構(gòu)建以患者為中心的公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系研究

黃亞新，王長(zhǎng)青

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院人事處，江蘇南京 210029)

筆者通過分析目前公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管現(xiàn)狀，指出醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)存在的問題，針對(duì)現(xiàn)狀及存在問題，并提出建立以患者為中心的公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系相關(guān)建議。

患者為中心；公立醫(yī)院；醫(yī)療質(zhì)量；監(jiān)管

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，患者及其家屬對(duì)醫(yī)療的需求越來越多，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求也是越來越高，當(dāng)前人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)意見較多，既有看病難，也有看病貴，而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是人民群眾最關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題。

在我國(guó)公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，是政府舉辦的體現(xiàn)公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著解決人民群眾最基本醫(yī)療需求的社會(huì)責(zé)任。2010年2月衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確指出：加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)管，建立完善各級(jí)各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]。

1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的含義醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)組織全部工作所取得醫(yī)療效果的集中表現(xiàn)，是衡量醫(yī)療服務(wù)組織整體素質(zhì)、醫(yī)療能力發(fā)展水平的一個(gè)重要標(biāo)志。傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要是指診療服務(wù)的可及性、有效性和安全性，現(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)在恢復(fù)患者身心健康和令患者滿意方面所達(dá)到的程度，即醫(yī)療服務(wù)的使用價(jià)值是否滿足患者健康需要的程度。

1.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)指標(biāo)美國(guó)學(xué)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)及其評(píng)價(jià)的研究較為系統(tǒng)和成熟，在國(guó)際上多數(shù)學(xué)者承認(rèn)的是有美國(guó)學(xué)者Avedis Donabedia所總結(jié)的主張，把評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分解為三個(gè)部分，即基本結(jié)構(gòu)、實(shí)施過程和醫(yī)療效果。基本結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況，包含人員配備、建筑和設(shè)備及組織情況等；實(shí)施過程是按照技術(shù)管理要素實(shí)施情況；醫(yī)療效果是指對(duì)完成的醫(yī)療活動(dòng)效果進(jìn)行回顧性檢查，從中發(fā)現(xiàn)問題，以采取措施對(duì)今后工作進(jìn)行改進(jìn)或補(bǔ)救。要客觀合理評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量就需要具體的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，按照以上三個(gè)部分醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)可分為基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)和終末質(zhì)量指標(biāo)。

2 我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管現(xiàn)狀

醫(yī)療服務(wù)業(yè)是服務(wù)業(yè)中一個(gè)非常特殊的服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療服務(wù)具有服務(wù)業(yè)的共同特征外，又有著自己的獨(dú)有特殊性，即除具有普通服務(wù)的無形性、差異性、不可分離性和不可貯存性等一般特征外，還具有倫理與公益性、隨機(jī)性與規(guī)范性、時(shí)間性與連續(xù)性、廣泛性、衡量產(chǎn)出的困難性和醫(yī)患關(guān)系的特殊性等特征。正是這些特性，使得醫(yī)療服務(wù)成為一種特殊的服務(wù)產(chǎn)品[2]，因此對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的情況進(jìn)行總體評(píng)估難度較大，目前尚沒有對(duì)全國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療的情況進(jìn)行總體評(píng)估的研究報(bào)告。

但是政府衛(wèi)生主管部門不斷有通報(bào)披露公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面存在的相關(guān)問題，2008年西安交大一附院發(fā)生9例新生兒病房院內(nèi)感染死亡事件，2009年南京兒童醫(yī)院又發(fā)生患兒死亡事件，2010年哈爾濱市傳染病醫(yī)院為17例患兒使用過期注射液事件，2011年廣東佛山南海紅會(huì)醫(yī)院發(fā)生“活嬰當(dāng)死嬰處置”事件，2013年遼寧省丹東東港醫(yī)保門診部發(fā)生99例群體性丙肝感染事件，以上種種事件給社會(huì)造成嚴(yán)重的不良影響，充分暴露出當(dāng)前部分公立醫(yī)院在基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全方面仍存在嚴(yán)重問題。

2011年衛(wèi)生部醫(yī)管司委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)全國(guó)12省、自治區(qū)和直轄市的41家大型三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面進(jìn)行患者體驗(yàn)與滿意度調(diào)研表明，在總體滿意度指標(biāo)中，20家醫(yī)院患者總滿意度還在60%以下，上述41所醫(yī)院代表了我國(guó)醫(yī)療技術(shù)和管理的較高水平，這些醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量患者滿意度總體尚不高，全國(guó)范圍所有公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的患者滿意度情況可想而知。

當(dāng)前部分公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，未配備足夠數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員，未配備傳染病房和手術(shù)室應(yīng)當(dāng)具有工作條件和必要的醫(yī)療設(shè)備甚至使用未注冊(cè)、無資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士等，致使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)；部分公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不健全，醫(yī)療安全核心制度落實(shí)不到位，相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心缺乏，業(yè)務(wù)技能水平不高，最終導(dǎo)致醫(yī)療安全事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響人民群眾生命安全和身體健康。

另一方面，很多公立醫(yī)院實(shí)行規(guī)模戰(zhàn)略，以兼并、擴(kuò)建方式不斷擴(kuò)大規(guī)模，醫(yī)療質(zhì)量未得到加強(qiáng)，反而因規(guī)模增大加大了質(zhì)量監(jiān)管難度；還有部分公立醫(yī)院為短時(shí)間內(nèi)快速提升醫(yī)療服務(wù)水平，大批引進(jìn)高、精、尖設(shè)備以開展新診療技術(shù)、新項(xiàng)目，但是其中部分技術(shù)和項(xiàng)目尚未成熟，可能反而給患者帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)或增加患者負(fù)擔(dān)。

3 我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)存在的問題

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)與現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的理念存在一定的差距當(dāng)前我國(guó)正在使用的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未充分體現(xiàn)出現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的理念，仍存在一定的差距。具體表現(xiàn)為評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏對(duì)社會(huì)醫(yī)療及體現(xiàn)患者滿意度方面的指標(biāo)，缺乏患者經(jīng)歷的診療服務(wù)實(shí)際感受方面指標(biāo)[3]，因此“以患者為中心”的理念尚未得到體現(xiàn)，直接反映醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果和患者利益的直接指標(biāo)未能得到重視和使用。

3.2 國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系缺乏系統(tǒng)性與國(guó)際上較為成熟、廣泛使用的指標(biāo)體系相比，我國(guó)正在使用的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系缺乏系統(tǒng)性，或多或少仍存在不足和局限，指標(biāo)還不全面，分類較粗，例如目前統(tǒng)計(jì)的手術(shù)死亡率，僅僅統(tǒng)計(jì)粗死亡率，而事實(shí)上由于各病種疾病的嚴(yán)重程度不同，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)麻醉的級(jí)別分別統(tǒng)計(jì)手術(shù)死亡率。

3.3 國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)不科學(xué)，評(píng)價(jià)結(jié)果不具有可比性目前我國(guó)正在使用的指標(biāo)不科學(xué)，客觀性差，很多指標(biāo)需要主觀判斷，沒有客觀的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，主觀判斷容易造成結(jié)果偏差，被評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的真實(shí)情況難以得到真實(shí)反映[4]。同時(shí)，各醫(yī)院對(duì)指標(biāo)的界定概念不統(tǒng)一，甚至同一所醫(yī)院都有差異，指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性難以得到保證，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果在同一地區(qū)不同醫(yī)院之間或者不同地區(qū)醫(yī)院間不具有可比性。

3.4 評(píng)價(jià)范圍局限，缺乏全過程的指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，指標(biāo)應(yīng)覆蓋評(píng)價(jià)的全過程。目前使用的指標(biāo)局限于終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，即事后檢查，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過程的監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)建立基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)和環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)，使監(jiān)管前移，做好預(yù)防監(jiān)管。

4 建議

4.1 以患者為中心，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)要將患者利益放在首位[1]，強(qiáng)調(diào)“一切以患者為中心”，以患者為關(guān)注焦點(diǎn)、“以人為本”，注重醫(yī)療質(zhì)量安全，以“安全、有效、便捷”，要使醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系貼近患者，基礎(chǔ)性工作是了解患者就診過程、深入細(xì)致地解析與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

4.2 建立以相關(guān)者全員參與的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)病患的醫(yī)務(wù)人員、患者有著密切相關(guān)關(guān)系，要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性，要使醫(yī)院管理者、醫(yī)生和醫(yī)技和護(hù)理人員全員主動(dòng)積極參與到醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的監(jiān)管工作中，以激勵(lì)公立醫(yī)院自覺自愿加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，而不是被動(dòng)的接受。另一方面，培育患者公眾協(xié)會(huì)，鼓勵(lì)患者公眾參與公立醫(yī)院醫(yī)療監(jiān)管促進(jìn)工作，使公立醫(yī)院注重醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的意見，搭建醫(yī)患溝通平臺(tái)，有利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

4.3 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和成功模式，充分運(yùn)用現(xiàn)代化技術(shù)手段，加強(qiáng)監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)，健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系[5]。通過監(jiān)管信息系統(tǒng)，有利于監(jiān)管人員隨時(shí)獲得快捷、準(zhǔn)確、可靠、完整的監(jiān)管信息，并且對(duì)上述信息進(jìn)行分析處理，同時(shí)建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度和輕微醫(yī)療差錯(cuò)自愿報(bào)告系統(tǒng)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)問題，組織、指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)療人員及時(shí)采取相關(guān)措施并提出改進(jìn)和防范建議。

4.4 加強(qiáng)監(jiān)管的結(jié)果管理，及時(shí)向社會(huì)反饋良好的反饋是確保監(jiān)管有效和可持續(xù)實(shí)施的重要手段。公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管過程后，重點(diǎn)是要做好對(duì)監(jiān)管結(jié)果的管理，以避免“重結(jié)果輕過程、重迎評(píng)輕整改”。除可將監(jiān)管結(jié)果向社會(huì)公眾和研究人員公布，還可以與公立醫(yī)院績(jī)效工資總量掛鉤等，進(jìn)行一定的獎(jiǎng)懲。對(duì)于監(jiān)管情況較好的醫(yī)院進(jìn)行表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)對(duì)于監(jiān)管情況靠后的醫(yī)院要及時(shí)反饋，幫助其認(rèn)識(shí)差距、分析不足，促使其盡快整改提升。同時(shí)可以促進(jìn)公立醫(yī)院之間的醫(yī)療質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)。

綜上所述，在當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的形勢(shì)下，著力強(qiáng)調(diào)提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，因此建構(gòu)一套以患者為中心的、相關(guān)者全員參與、信息化的、科學(xué)可行的公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系非常迫切，應(yīng)當(dāng)引起相關(guān)部門的高度重視。

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R197

C

1003—6350（2014）16—2467—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0962

2014-2-16)

國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：71173119）

王長(zhǎng)青。E-mail：cqwang@njmu.edu.cm