劉慶蘭 唐競(jìng)學(xué)

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室，天津 300016）

潔凈手術(shù)室感染控制與管理研究進(jìn)展

劉慶蘭 唐競(jìng)學(xué)

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室，天津 300016）

潔凈手術(shù)室 感染控制 管理

潔凈手術(shù)室的發(fā)展和成熟已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院重要的標(biāo)志，也是安全手術(shù)的絕對(duì)發(fā)展趨勢(shì)［1］。作為醫(yī)院感染的高?？剖?，加強(qiáng)手術(shù)室尤其是潔凈手術(shù)室的感染控制和管理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)［2］。采取更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，嚴(yán)格、有效的進(jìn)行潔凈手術(shù)室管理，是控制手術(shù)感染的重要措施。目前，潔凈手術(shù)室感染控制及其科學(xué)化、規(guī)范化管理具有很多前沿進(jìn)展，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行綜述。

1 潔凈手術(shù)室感染的危險(xiǎn)因素

1.1 手術(shù)室設(shè)計(jì) 潔凈手術(shù)室要求針對(duì)不同科室手術(shù)進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)和規(guī)劃，如肛腸外科、婦產(chǎn)科及普通外科手術(shù)一般采用萬(wàn)級(jí)潔凈手術(shù)室，而對(duì)腦外科、骨外科及泌尿外科等手術(shù)采用千級(jí)標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室，而針對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)、腦外、心臟外科和眼科等手術(shù)則需要采用百級(jí)特別潔凈手術(shù)室。

1.2 醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)護(hù)人員是手術(shù)的重要實(shí)施者，會(huì)接觸到最危險(xiǎn)的切口等部位，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的外科刷手和無(wú)菌技術(shù)操作，防止由于醫(yī)護(hù)人員或手術(shù)室環(huán)境內(nèi)的致病菌造成的院內(nèi)感染。Howard等［3］為優(yōu)化潔凈手術(shù)室環(huán)境危險(xiǎn)因素總結(jié)了幾個(gè)重要的原則來(lái)減少整形外科術(shù)中感染的發(fā)生率。

1.3 手術(shù)患者 患者本身存在糖尿病或感染灶等并發(fā)癥，且手術(shù)部位臨近感染灶部位或細(xì)菌會(huì)經(jīng)過(guò)血液循環(huán)或淋巴循環(huán)在體內(nèi)擴(kuò)散，同時(shí)，術(shù)者所用的器械可能帶有細(xì)菌污染，如未及時(shí)更換，會(huì)造成感染。Lipp等［4］研究利用微生物密封劑（Microbial Sealant）減少手術(shù)部位感染的概率，取得了一定成果。

1.4 空氣污染 手術(shù)室的空氣質(zhì)量管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，除定期進(jìn)行手術(shù)室徹底清潔外，手術(shù)前后也應(yīng)及時(shí)清潔保養(yǎng)并測(cè)定浮游菌值，據(jù)WHO報(bào)道空氣中浮游菌如果達(dá)到1 000～1 800cfu／m3時(shí)術(shù)后感染率會(huì)顯著增高［5］。

2 潔凈手術(shù)時(shí)感染控制與管理措施

2.1 潔凈手術(shù)室設(shè)計(jì)與布局 合理的手術(shù)室設(shè)計(jì)與布局能有效減少地面、墻角及空氣的灰塵和細(xì)菌流動(dòng)污染，應(yīng)符合無(wú)菌技術(shù)要求，墻面地面均使用表面光滑，無(wú)縫隙的防火材料，手術(shù)床置于凈化區(qū)域的中心，手術(shù)間為自動(dòng)感應(yīng)門，無(wú)窗密閉設(shè)計(jì)，根據(jù)功能流程分為無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。同時(shí)，配備相應(yīng)級(jí)別的準(zhǔn)備室、刷手室、預(yù)麻室及器械室等，對(duì)于恢復(fù)室和更衣室則根據(jù)需要進(jìn)行設(shè)計(jì)?，F(xiàn)在多設(shè)計(jì)家屬等候區(qū)，可通過(guò)緩沖間與走廊相通，以便在手術(shù)過(guò)程中與家屬取得聯(lián)系。Amanda Parkin等［6］采用Howorth空氣技術(shù)實(shí)時(shí)超潔凈下髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)，使感染率降到最低，取得了突破性的進(jìn)展。常規(guī)性手術(shù)室空氣及物體表面也需要按照相關(guān)規(guī)程進(jìn)行操作。組織全體醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行潔凈手術(shù)室使用培訓(xùn)課程，并采用考試的方式驗(yàn)收學(xué)習(xí)效果，如果有條件可以組織進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，以加深全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)潔凈手術(shù)室區(qū)域功能化的分區(qū)了解和熟練程度。

2.2 潔凈手術(shù)室空氣管理 根據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2002）的要求，環(huán)境濕度控制在50%～60%，溫度穩(wěn)定在22～25℃，對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的舒適程度息息相關(guān)，同時(shí)，與空氣質(zhì)量有重要關(guān)系［7］。嚴(yán)格管理潔凈手術(shù)室的人員流動(dòng)和手術(shù)物品流動(dòng)，將工作人員、患者、污物等分不同的通道進(jìn)出，進(jìn)入手術(shù)室人員均需符合著裝要求，并在準(zhǔn)備室和盥洗間徹底消毒。潔凈手術(shù)室采用濕式打掃，每次術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行徹底消毒，擦拭各個(gè)門框、墻面和手術(shù)場(chǎng)地儀器，手術(shù)期間應(yīng)盡量減少手術(shù)室人員流動(dòng)，減少開(kāi)關(guān)門頻率，保證正壓。同時(shí)，制作敷料、收歸器械和折疊遮布等均不能在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，以減少空氣棉浮量。De Korne等［8］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室的安全設(shè)計(jì)（科學(xué)的手術(shù)儀器定位）及規(guī)范的清潔空氣遵從性能減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 手術(shù)器械管理 采用供應(yīng)室－手術(shù)室一體化管理，有利于手術(shù)室減少感染，而手術(shù)器械的有效清洗是控制通過(guò)醫(yī)療器械作為傳播媒介的醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)室器械直接送至位于相同潔凈層級(jí)的中心供應(yīng)室進(jìn)行清洗消毒和包裝滅菌操作，既避免了無(wú)菌包裝在運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)生污染，也減少了手術(shù)區(qū)域的空氣和環(huán)境污染，縮短了準(zhǔn)備時(shí)間。全部手術(shù)器械及無(wú)菌物品應(yīng)存放在離地20cm以上，離頂50cm以上，離墻5cm以上的潔凈區(qū)，順序排放，標(biāo)志明顯，敞開(kāi)無(wú)柜放置。對(duì)于一次性手術(shù)物品，大量的使用可以有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生，但也有很多需要注意之處，如領(lǐng)用應(yīng)采用動(dòng)態(tài)管理，時(shí)時(shí)通過(guò)儲(chǔ)備及使用情況計(jì)劃調(diào)用及領(lǐng)用，貨柜及時(shí)清理，領(lǐng)用及使用前觀察外包裝有無(wú)破損及霉變，嚴(yán)格核對(duì)和監(jiān)管有效期限，按日期先后順序安排使用［9］。每天大量一次性手術(shù)用品應(yīng)嚴(yán)格按照“一次性用品使用回收管理規(guī)定”的制度要求，規(guī)范回收位置，并及時(shí)處理，防止流入社會(huì)被重復(fù)利用，保護(hù)環(huán)境的同時(shí)對(duì)人體健康起到預(yù)防和保障作用。Carpel等［10］發(fā)現(xiàn)，完整的眼科蒸汽滅菌包裝儀器對(duì)降低感染有顯著影響。

2.4 手術(shù)室廢棄物處理管理 手術(shù)室由于其特殊性，常有大量的生物廢品和垃圾產(chǎn)出，特別是對(duì)大量感染性污物（接觸過(guò)傳染病患者的血液或傳染源排泄物的器械），手術(shù)室應(yīng)及時(shí)對(duì)廢物進(jìn)行分類。手術(shù)室廢棄物每日定時(shí)安排受過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)保潔人員統(tǒng)一收集，標(biāo)清分類級(jí)別后送至醫(yī)院垃圾清運(yùn)中心分類處理。Cunnington等［11］，根據(jù)潔凈手術(shù)室管理政策與實(shí)踐之間的差異引起的潛在困難，實(shí)現(xiàn)個(gè)人責(zé)任theatre practitioner（TP）管理方法，嚴(yán)格廢棄物處理管理，保障了患者和社會(huì)安全。

2.5 無(wú)菌技術(shù)管理

2.5.1 建立潔凈手術(shù)室感染管理辦公室 分別由主管醫(yī)生、總護(hù)士長(zhǎng)及院感染科主任擔(dān)任辦公室主任，主要負(fù)責(zé)監(jiān)控和管理全體手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)和監(jiān)察。由主任分別委派三名手術(shù)專職醫(yī)生、主管護(hù)士和感染科專職醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)察和管理全體醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作技術(shù)，負(fù)責(zé)監(jiān)察和督促醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的操作，負(fù)責(zé)定期進(jìn)行院內(nèi)感染控制調(diào)查和院內(nèi)感染知識(shí)及無(wú)菌操作培訓(xùn)，要求全體各級(jí)醫(yī)護(hù)人員均須參加培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握院內(nèi)潔凈手術(shù)室感染控制及相關(guān)管理制度，能熟練掌握相關(guān)操作技能，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。William等［12］發(fā)現(xiàn)，定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外相關(guān)人員進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，記錄下發(fā)相關(guān)宣傳材料，并定期進(jìn)行考核，包括筆試和實(shí)際操作，對(duì)考試成績(jī)優(yōu)秀的人員進(jìn)行表彰，對(duì)考核不合格的人員提出警告，由辦公室商討決定相關(guān)人員的懲罰措施，對(duì)降低手術(shù)室感染具有重要幫助。

2.5.2 加強(qiáng)洗手管理 洗手管理是手術(shù)室管理的關(guān)鍵，是阻斷醫(yī)護(hù)人員攜帶感染源的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能有效控制感染的發(fā)生。通過(guò)制定手部消毒七步曲，鼓勵(lì)按照特定順序科學(xué)進(jìn)行手部消毒［13］。Paul等［14］提出，應(yīng)嚴(yán)格洗手制度，并定期對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員手部進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)觀測(cè)，保證其手部菌落數(shù)不超過(guò)5cfu／m3。

2.5.3 加強(qiáng)呼吸道管理 囑呼吸道有感染的醫(yī)護(hù)人員不進(jìn)入手術(shù)室，且嚴(yán)格口罩管理，進(jìn)入手術(shù)室均須全程佩戴一次性口罩，防止細(xì)菌飛沫傳播造成傷口的感染。對(duì)于必須進(jìn)入者，囑佩戴雙層濾網(wǎng)口罩，并減少進(jìn)入時(shí)間，與患者切口部位保持一定距離。

2.5.4 加強(qiáng)衛(wèi)生保潔管理 由于潔凈手術(shù)室的特殊性，需要其在所有時(shí)間均能提供一個(gè)恒定的無(wú)菌環(huán)境，所以，對(duì)潔凈手術(shù)間的清潔工作顯得尤為重要。所有清潔工作均采用濕式打掃，以減少空氣中的浮塵量和細(xì)菌數(shù)，且須在空氣凈化空調(diào)系統(tǒng)正常運(yùn)行時(shí)進(jìn)行。在手術(shù)前后，均需對(duì)手術(shù)間墻面、地面、器械車輛、手術(shù)床、無(wú)影燈及門把手等進(jìn)行徹底消毒處理，用清水和消毒液各擦拭一遍。Hacek等［15］發(fā)現(xiàn)，徹底實(shí)現(xiàn)全表面漂白劑清洗程序，可使患者顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)。除每日常規(guī)清潔外，每周進(jìn)行徹底清潔一次，對(duì)全部潔凈間及門廊、水槽、污物室等均徹底消毒，每月對(duì)空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行檢修及更換外圍濾網(wǎng)，每年更換終極濾網(wǎng)和其他零部件，以保證潔凈級(jí)別。每次手術(shù)前30min進(jìn)行紫外線消毒，并開(kāi)啟空調(diào)凈化系統(tǒng)［16］。

3 展望

根據(jù)潔凈手術(shù)室感染危險(xiǎn)因素，管理并規(guī)范感染預(yù)防和控制措施是做好感染控制工作的靈魂［17］?，F(xiàn)代潔凈手術(shù)室的管理需要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室設(shè)計(jì)、醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)患者和空氣污染等感染危險(xiǎn)因素的控制，完善對(duì)潔凈手術(shù)室設(shè)計(jì)與布局、空氣、手術(shù)器械及手術(shù)室廢棄物的處理管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作意識(shí)和行為，這樣才能有效降低手術(shù)室感染的發(fā)生率［18］。因此，嚴(yán)格潔凈手術(shù)室管理和完善相關(guān)制度，是控制感染的重要手段。

［1］李毅琳.現(xiàn)代潔凈手術(shù)室感染控制與管理進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（12）：71-72.

［2］童志敏，毛祟秋，楊建華，等.潔凈手術(shù)室感染控制的細(xì)節(jié)管理措施探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，29（10）：682-683.

［3］Howard，J.L.and A.D.Hanssen，Principles of a clean operating room environment［J］.J Arthroplasty，2007，22（7）：6-11.

［4］Lipp，A.，et al.Cyanoacrylate microbial sealants for skin preparation prior to surgery［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，8：p.CD008062.

［5］穆向國(guó)，余芳.淺談潔凈手術(shù)室感染控制［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，（2）：690－691.

［6］Parkin，A.Pioneer surgeon drove ultra clean technology［J］.Health Estate，2013，67（4）：53－55.

［7］張瑞玲.淺談潔凈手術(shù)室的感染控制［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（6）：267－268.

［8］de Korne，D.F.，et al.，Safety by design：effects of operating room floor marking on the position of surgical devices to promote clean air flow compliance and minimise infection risks［J］.BMJ Qual Saf，2012，21（9）：746－752.

［9］中華護(hù)理學(xué)會(huì).全國(guó)第12屆手術(shù)室護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編（上冊(cè)）［C］.中華護(hù)理學(xué)會(huì)，2008：282－285.

［10］Carpel，E.F.，et al.Full-cycle steam sterilization in ophthalmic surgery-the effect of wrapping instruments［J］.Am J Ophthalmol，2012，153（3）：405-411.

［11］Cunnington，J.，Waste responsibility：or wasted opportunity［J］.J Perioper Pract，2006，16（10）：476-480.

［12］Williams，E.M.et al.，Development of the Soldier Health Promotion to Examine and Reduce Health Disparities（SHPERHD）Project Coordinating Center：challenges and opportunities within a university／community partnership.Mil Med，2011，176（7）：757-762.

［13］耿淑琴，陶仁海，馮立.現(xiàn)代化潔凈手術(shù)室感染控制與管理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，（24）：3562-3563.

［14］Paul，R.et al.Bacterial contamination of the hands of doctors：a study in the medicine and dermatology wards［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2011，77（3）：307－313.

［15］Hacek，D.M.et al.Significant impact of terminal room cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile［J］.Am J Infect Control，2010，38（5）：350-353.

［16］毛雅蓉.潔凈手術(shù)室特殊感染手術(shù)間的流程優(yōu)化與感染控制［J］.醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011，22（6）：3949-3950.

［17］劉變?nèi)~，付彩儒.潔凈手術(shù)感染控制對(duì)策研究［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，18（3）：246.

［18］桑琳.手術(shù)室感染控制措施分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，33（10）：2494.

Clean operating room Infection control Management

R471

A

1002-6975（2014）09-0787-03

劉慶蘭（1972－），女，大專，副主任護(hù)師，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)，從事手術(shù)室護(hù)理工作

2013-12-19）

·?？谱o(hù)理·