周慶九

椎管麻醉硬膜外腔出血臨床處理(附10例報告)

周慶九

目的觀察硬膜外麻醉時血凝酶對硬膜外腔出血的作用。方法本組10例均采用硬膜外麻醉，ASA I～Ⅱ級，根據(jù)硬膜外腔出血的出血量于硬膜外腔注射血凝酶0.3～1.0 U,觀察止血效果和副作用。結(jié)果血凝酶小劑量分次注入硬膜外腔，對治療硬膜外腔出血有較好止血效果。結(jié)論硬膜外腔出血小劑量分次注入血凝酶療效果顯著，且無副作用。

椎管麻醉； 硬膜外腔； 出血； 血凝酶

硬膜外麻醉時硬膜外穿刺后或置硬膜外導(dǎo)管后引起硬膜外腔出血，是臨床硬膜外腔硬膜外椎管內(nèi)麻醉工作中比較常見的并發(fā)癥。硬膜外麻醉出血率國內(nèi)文獻報道不一，絕大多數(shù)輕微，半數(shù)以上的損傷臨床未必察覺，可無不良后果[1]，其中出血產(chǎn)生血腫引起截癱占麻醉引起截癱30.6%[2]，造成不良后果。我院2011年3月-2013年4月對出現(xiàn)嚴重硬膜外腔出血患者采用外腔分次少量硬膜外腔注入血凝酶處理，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1資料 本組10例為在我院硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，ASAI～Ⅱ級，術(shù)前檢查排除心、肺、肝、腎、凝血系統(tǒng)障礙、高血壓及內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。

1.2方法 患者入手術(shù)前均肌注魯米那0．1 g，常規(guī)禁食12 h禁水6 h?；颊呷胧中g(shù)室后先取L1～L2間隙穿刺置管，成功后向頭部置入導(dǎo)管保留導(dǎo)管于連硬外3.5 cm，穿刺時或者置管后可見鮮血：(1)穿刺針進入硬膜外腔后有鮮血從穿刺針流出或回抽有血液；(2)置管退針當(dāng)時就可見導(dǎo)管內(nèi)鮮血外流；(3)連接注射器后有血性液體返回注射器內(nèi)。即時發(fā)現(xiàn)出血立刻從穿刺針注入用5 ml生理鹽水稀釋的血凝酶0.5 U，或發(fā)現(xiàn)返流入注射器血性液體，根據(jù)血量不同分次少量硬膜外腔注入血凝酶。注藥后5 min后接玻璃注射器觀察是否有血液在返流回注射器，若有則繼續(xù)硬膜外腔注入血凝酶，用塑料注射器封5 min后接玻璃注射器觀察是否有血液在返流回注射器。一般兩次給藥基本不見有血液在返流回注射器，可見硬膜外腔出血可以止注，術(shù)中通過玻璃注射器觀察是否有出血。術(shù)后定時隨防觀察是否有產(chǎn)生血腫壓迫神經(jīng)，若有肌無力、腿部疼痛、溫度感覺下降等壓迫神經(jīng)征兆則及時做CT和MRI檢查及早診斷，若有血腫在8 h內(nèi)及時行椎板切開減壓術(shù)，清除血腫，如血腫超壓迫神經(jīng)24 h則一般很難恢復(fù)。

2 結(jié)果

通過硬膜外腔注入血凝酶，最小劑量0.3 U，5 min后止住出血，最大劑量1.0 U，15 min后觀察導(dǎo)管不見血液流入注射器。有硬膜外腔出血的患者經(jīng)過多次隨防并沒有發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫產(chǎn)生。

3 討論

硬膜外腔是潛在性腔隙且較窄，介于黃韌帶和硬脊膜之間，內(nèi)有豐富脂肪、疏松結(jié)締組織、淋巴管和呈網(wǎng)狀分布椎內(nèi)靜脈叢并脊神經(jīng)根通過。穿刺時腰背后弓，下腔靜脈受壓，硬膜外腔靜脈叢與下腔靜脈溝通易充血，穿刺或置管機械性損傷血管，造成出血。硬膜外腔出血麻藥可隨著破裂血管進入循環(huán)，可頭暈、耳鳴麻藥中毒癥狀，出血量多，產(chǎn)生血腫，壓迫神經(jīng)，下肢不適，活動障礙，對痛溫覺不敏感，嚴重可造成截癱，后果不堪設(shè)想。

發(fā)現(xiàn)硬膜外腔出血，早期臨床常用5～10 ml生理鹽水沖洗，然而硬膜外腔含疏松結(jié)締組織生理鹽水被阻不易到達出血處，效果不佳，生理鹽水中加入腎上腺素沖洗有擔(dān)心腎上腺素收縮脊髓動靜脈，導(dǎo)致脊髓缺血性截癱。硬膜外腔一次性注入10 ml生理鹽水，患者感到腰部發(fā)、腿部疼痛等不適，臨床曾有報道硬膜外腔注入10 ml空氣若不正確、及時處理亦可造成截癱[3]?？梢姶朔ú⒉贿m用臨床。

注射用血凝酶是從巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離精制而成的酶類止血劑，不含神經(jīng)毒素及其他毒素，血凝酶及微量磷脂依賴凝血因子x激活物(FXA)的凍干粉注射劑， 血凝酶在局部血管破損處促進止血栓形成并加以鞏固，而FXA 在血管破損處間接地促進凝血酶形成，從而促進止血效應(yīng)。注射用血凝酶毒性極小僅在出血部位產(chǎn)生凝血作用，在完整無損的血管內(nèi)無促進血小板聚集作用，而無血栓和血管內(nèi)凝血等不良反應(yīng)[4]。

注射用血凝酶應(yīng)用于臨床多科[5-6]，麻醉科亦有用于治療硬膜外腔出血療效滿意并未見副作用[4]。如何減少硬膜外腔出血，一方面提高操作技術(shù)，熟練掌握穿刺、置管技術(shù)，動作輕巧、規(guī)范，減少造成血管損傷、出血機會；另一方面提高材料質(zhì)量，降低穿刺針鋒利度和使用血鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管[7]降低因置管損傷、出血機會；同時在置管時采用深吸氣可降低出血機會[8]。

綜上所述，發(fā)現(xiàn)硬膜外腔出血顏色較深出血量較多時，可采取硬膜外分次少量注射血凝酶，并留管觀察方便、簡單、適用，可應(yīng)用于臨床。

[1] 盛卓人，況 銑，李文碩．臨床麻醉科學(xué)[M]．第5版．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1996：99．

[2] 孫增勤.實用麻醉手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：215.

[3] 劉世喜，趙松美，劉 華．硬脊膜外積氣處理體會[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(7)：722．

[4] 陳浩文，吳涯雯，詹 鴻，等．注射用血凝酶對硬膜外穿刺出血的療效[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(17)：2736．

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安徽省淮南市婦幼保健院 麻醉科，232007

周慶九(1969-)，男，安徽廬江縣人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

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2013-10-29)