張春英 張國鋒 侯廣軍 耿憲杰 郜向陽 周 良 謝 潭

鄭州兒童醫(yī)院普外科 鄭州 450052

兒童肝臟腫瘤切除術(shù)中出血量與手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，減少術(shù)中出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。選擇性肝血流阻斷(Selective Hepatic Vascular Exclusion，SHVE)是近年來開展的一項新技術(shù)，它在成人患者中的應(yīng)用較為廣泛。以往，由于肝外肝靜脈分離難度限制了這項技術(shù)在患兒中的應(yīng)用，為此，我們改進手術(shù)技巧，在兒童肝臟腫瘤切除術(shù)加以應(yīng)用，取得良好效果?，F(xiàn)回顧性分析2007－01—2012－12間本院應(yīng)用SHVE行肝臟腫瘤切除的26例肝臟腫瘤患兒的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例兒童肝腫瘤患者，所有患者男18例，女，8例。年齡0.4～5歲，平均年齡1.4歲。腫瘤范圍5～19 cm，平均12 cm。其中肝母細胞瘤17例，肝臟血管內(nèi)皮瘤3例，錯構(gòu)瘤4例，轉(zhuǎn)移瘤2例。術(shù)前均行64排增強CT檢查，瘤體位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ肝段，一般不超過3個相鄰肝段，下腔靜脈內(nèi)未見瘤栓。肝臟功能分級為Child Pugh A～B級。Pretext分期Ⅰ—Ⅲ期。Ⅳ期患兒需經(jīng)化療后再評估，重新分期后再手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用右側(cè)肋緣下切口，肝左葉腫瘤經(jīng)劍突向左側(cè)延長，松解左、右三角韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶，使肝臟游離并搬出腹腔。第一、第二、第三肝門分別預(yù)置阻斷帶備用。手術(shù)中根據(jù)腫瘤位置決定需要切斷的肝靜脈位置，以及預(yù)留肝靜脈位置行選擇性肝靜脈阻斷，不用分離暴露肝靜脈，而是用阻斷帶環(huán)繞后壓迫阻斷，也可用哈巴狗或辛氏鉗直接鉗夾阻斷，降低了大出血風(fēng)險。術(shù)中分離切除肝腫瘤采用超聲刀分離，沿腫瘤邊界外約1～2 cm標記后切除。切除中遇到膽管、血管分別由淺入深一一結(jié)扎。腫瘤完全切除后，依次松開肝靜脈阻斷和第一肝門阻斷，肝臟創(chuàng)面進一步止血，出血、膽漏部位采用1號絲線一一縫扎。

所有患兒術(shù)后在SICU監(jiān)護24 h以上，術(shù)后每日檢測血常規(guī)、凝血四項及肝腎功能、血氣分析等，嚴密觀察生命體征及引流液情況。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 收集患兒手術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)時間、住院時間，結(jié)果以均數(shù)表示。

2 結(jié)果

26例兒童肝臟腫瘤患者均采用SHVE。肝切除方式為不規(guī)則肝切除21例，左半肝切除3例，右半肝切除1例。平均手術(shù)時間108.4 min，術(shù)中平均出血量80 mL，輸血3例(11.5%)，平均輸血量0.3 U，術(shù)中失血量少，患兒無死亡。發(fā)生肝靜脈破裂3例，下腔靜脈破裂1例，總并發(fā)癥發(fā)生率14.8%，平均住院天數(shù)9.6 d。

3 討論

兒童肝臟腫瘤手術(shù)的難點是控制術(shù)中出血，和減少輸血。控制肝血流是患兒成功實施肝切除術(shù)、降低病死率及并發(fā)癥的關(guān)鍵，并能改善預(yù)后［1－2］。

由于腫瘤壓迫，肝靜脈往往移位、受壓癟陷，術(shù)中有時難以辨清肝靜脈的走向而被撕裂。而此時由于腫瘤的遮擋，視野受限，肝靜脈回縮等原因，控制出血有一定難度［4］。尤其是第2肝門區(qū)腫瘤切除術(shù)中，極易發(fā)生肝靜脈破裂出血和空氣栓塞［5］。SHVE的優(yōu)點在于切肝時已控制肝靜脈血流，使肝切除區(qū)域的門靜脈、肝動脈及肝靜脈血流全部阻斷，可防止肝靜脈破裂引起的大出血和空氣栓塞［2］。也避免全肝臟血流阻斷引起血流動力學(xué)和生化改變［3］，因此患兒均很好耐受。但在瘤體侵犯下腔靜脈時SHVE無法替代全肝臟血流阻斷的作用。

肝外分離肝靜脈存在風(fēng)險，一旦分破可能引起大出血及空氣血栓。因此，SHVE較 THVE更具挑戰(zhàn)性［6－8］。我們認為，雖然腫瘤擠壓使肝靜脈移位，但其根部解剖關(guān)系仍相對固定，可以不用解剖肝靜脈而是根據(jù)解剖位置用阻斷帶或器械預(yù)先阻斷，降低了大出血風(fēng)險性。該技術(shù)安全可行而且大大縮短手術(shù)時間［9－10］。同時，第一、二、三肝門預(yù)置阻斷帶又給手術(shù)安全搭建了另一重安全保障，遇到大出血等緊急情況，再進行全肝血流阻斷，保障生命安全。

本組結(jié)果顯示，患兒術(shù)中出血量少，輸血患兒3例，占11.5%。術(shù)后無死亡，并發(fā)癥率為14.8%，平均住院天數(shù)9.6 d。SHVE減少了出血量和輸血量，技術(shù)操作安全，患兒能很好耐受。是一種安全有效的適合兒童肝腫瘤的更合理的肝血流阻斷技術(shù)。

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