唐又云 趙素娥 楊 瓊

湖南懷化市第五人民醫(yī)院 懷化 418000

目前深靜脈穿刺和中心靜脈插管以其留置時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)、可靠，受到患者及醫(yī)護(hù)人員的青睞，已廣泛應(yīng)用到各類危重患者的監(jiān)測(cè)、治療和搶救中。為提高靜脈治療的安全，減少護(hù)士工作量、保護(hù)患者血管。2011－08—2013－08，本科對(duì)60顱腦手術(shù)患者術(shù)后分別采取經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)與傳統(tǒng)經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管(CVC)，并進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者中男36例，女24例;年齡22～78歲，平均(48.2±3.20)歲。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28例，高血壓腦出血22例，顱腦外傷10例，均為首次接受靜脈用藥的患者。根據(jù)患者的輸液途徑隨機(jī)分為觀察組組和對(duì)照組，各30例。兩組間年齡、性別、病種、疾病嚴(yán)重程度等一般情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均選擇有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行置管和維護(hù)［1］。觀察組采用PICC導(dǎo)管(德國(guó)Braun公司，管徑16G，導(dǎo)管總長(zhǎng)60 cm，管腔總量0.5 mL)。首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈或頭靜脈。穿刺走向胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第二肋間止。消毒皮膚，鋪無菌洞巾，沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入所量長(zhǎng)度。移去導(dǎo)絲，連接可來福接頭。穿刺點(diǎn)碘仿酒精棉球后以10 cm×12 cm無菌透明貼膜固定。導(dǎo)管進(jìn)入深度35～50 cm，確定導(dǎo)管位置。對(duì)照組采用CVC導(dǎo)管(德國(guó)Braun公司生產(chǎn)，導(dǎo)管型號(hào)7F，長(zhǎng)度30 cm，直徑2.4 mm)?；颊呷∪フ硌雠P位面偏左側(cè)，上肢垂于體側(cè)略外展時(shí)鎖骨稍向前，鎖肋間隙張開。從胸鎖關(guān)節(jié)向外三橫指處鎖骨下緣為為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，針頭與皮膚成30～40°角進(jìn)針，針梗緊貼鎖骨下緣。進(jìn)針過程中，囑患者不要咳嗽，如有咳嗽應(yīng)停止進(jìn)針。局麻后與穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針體緊貼鎖骨下緣邊進(jìn)針邊抽吸直至見靜脈血流出示為成功。取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚和皮下組織后退出擴(kuò)張管，以導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入置管長(zhǎng)度12～16 cm。退出導(dǎo)引鋼絲，反復(fù)抽吸回血后皮膚縫合固定導(dǎo)管，無菌透明貼膜覆蓋固定保護(hù)穿刺處。兩組妥善固定導(dǎo)管后及時(shí)更換無菌敷貼，各連接處必須牢固。保持導(dǎo)管的通暢，注意防止導(dǎo)管脫出、扭曲、受壓等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);記數(shù)資料以百分率表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況對(duì)比 觀察組一次穿刺成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組穿刺時(shí)間低于對(duì)照組，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組一次穿刺成功率、穿刺時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間情況比較 ［例(%)］

2.2 兩組并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥5例(16.6%)其中2例輕度靜脈炎。2例導(dǎo)管阻塞。1例導(dǎo)管滲漏。對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥6例(20.00%)，其中1例發(fā)生輕度靜脈炎;1例置管脫離;1例導(dǎo)管阻塞，2例導(dǎo)管相關(guān)感染。均予對(duì)癥治療后緩解，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

顱腦手術(shù)患者后續(xù)治療藥物多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)藥物均需經(jīng)過靜脈途徑，當(dāng)輸注過程中藥物不慎漏出血管，輕者可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者可引起皮膚及組織損傷，影響治療效果。置管后的PICC末端位于上腔靜脈，藥物通過PICC導(dǎo)管注入中心靜脈，既避免藥物外滲引起外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又避免患者頻繁靜脈穿刺產(chǎn)生緊張心理，且PICC導(dǎo)管可為監(jiān)測(cè)血生化等相關(guān)檢查提供便利。護(hù)理滿意度得到提高，PICC導(dǎo)管一次置管有效延長(zhǎng)深靜脈留置時(shí)間，并注意留置期間無菌等各項(xiàng)護(hù)理規(guī)范操作。若置管＞1個(gè)月，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行針眼處及管液的細(xì)菌培養(yǎng)，如發(fā)生細(xì)菌產(chǎn)生做立即拔管處理。

本文觀察組一次穿刺成功率及明顯高于對(duì)照組，且置管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組及穿刺時(shí)間少于對(duì)照組，考慮其原因?yàn)殒i骨下靜脈穿刺區(qū)局部解剖復(fù)雜，靜脈位置深，難以觸及，體表定位困難，故一次置管成功率低;而PICC則因穿刺靜脈表淺，可看到和捫到，其周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，易于穿刺，操作創(chuàng)傷小、穿刺時(shí)間短，同時(shí)兩組的穿刺并發(fā)癥差異無顯著性。兩組靜脈炎，考慮由于選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過硬，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度所致［2］鎖骨下靜脈組的導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率高于PICC組，因鎖骨下靜脈置管位置距離呼吸道較近，增加感染機(jī)會(huì)。此外也應(yīng)看到，和CVC相比，PICC雖具有置管操作簡(jiǎn)單安全、可長(zhǎng)期留置，應(yīng)用方便等優(yōu)點(diǎn)，但靜脈輸液速度明顯慢于鎖骨下靜脈插管，因此對(duì)于部分治療液體需求量大患者，鎖骨下靜脈置管仍有著極為重要的地位［3］。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟知局部穿刺部位的正常解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，規(guī)范操作，才能有效提高靜脈穿刺成功率。減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］梅思娟，段培蓓.PICC脫出的預(yù)防研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，3(5):90 －93.

［2］東文霞，喬愛珍，李新華.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(1):31－33.

［3］羅奕.貴要靜脈與頭靜脈行PICC置管的對(duì)比分析［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004，10(1):25 －26.