馬 逵 王富元 李愛民 孫維曄 劉希光

江蘇連云港市第一人民醫(yī)院(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院)神經(jīng)外科 連云港 222002

隨著神經(jīng)外科設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，特別是神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，使經(jīng)鼻蝶行鞍區(qū)手術(shù)的質(zhì)量得到提高。開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多［1］，而經(jīng)蝶手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，更好體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，越來越受到術(shù)者及患者的青睞［2］。2007－03—2013－11，我院應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)切除垂體腫瘤62例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例患者中男28例，女34例;年齡25～74歲，平均41.5歲。平均病程20.5個(gè)月。臨床表現(xiàn):頭痛45例，視力、視野改變32例，月經(jīng)紊亂8例，異常閉經(jīng)20例，性功能減退3例，肢端肥大10例。所有患者術(shù)前均行頭顱CT及MRI檢查確診。其中垂體微腺瘤16例，大腺瘤30例，侵襲性垂體瘤8例，垂體瘤伴卒中6例，垂體Rathke囊腫2例。經(jīng)冠狀CT了解蝶竇的氣化程度、大小、形態(tài)、蝶竇中隔情況。依據(jù)MRI影像特點(diǎn)分析腫瘤的形態(tài)、生長(zhǎng)方式，判斷視神經(jīng)、下丘腦及海綿竇被腫瘤侵犯情況、頸內(nèi)動(dòng)脈與腫瘤關(guān)系。采用公式A×B×C/2(A、B、C分別代表腫瘤在MRI影像冠狀位、矢狀位及軸位上所測(cè)得的最大徑)估算腫瘤體積。內(nèi)分泌檢查:泌乳素增高31例，生長(zhǎng)激素增高10例，垂體前葉功能低下6例，內(nèi)分泌正常15例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)設(shè)備為德國(guó)STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡及配套設(shè)備，4 mm直徑硬性鏡，Sony公司顯示器，視頻采集系統(tǒng)。德國(guó)蛇牌高速氣磨鉆。德國(guó)BRAINLAB公司導(dǎo)航系統(tǒng)及其配件。術(shù)前3天鼻腔內(nèi)滴氯霉素滴鼻液及呋喃西林麻黃素滴鼻液?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全麻。頭向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)20°(術(shù)中輔助使用神經(jīng)導(dǎo)航者，采用Mayfield頭架固定并行導(dǎo)航注冊(cè))。碘伏消毒雙側(cè)鼻腔，在0°內(nèi)鏡引導(dǎo)下，進(jìn)入一側(cè)鼻腔(常規(guī)右側(cè)，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及患者鼻腔條件)吸除消毒液，辨認(rèn)中鼻甲，滴水雙極電凝在滴水狀態(tài)下輕燒鼻甲和鼻中隔黏膜。沿中鼻甲和鼻中隔間通道，用腎上腺素棉片收縮鼻黏膜、擴(kuò)張鼻甲及手術(shù)通道。于蝶篩隱窩確認(rèn)蝶竇開口。電凝蝶竇開口內(nèi)側(cè)黏膜并切開推向外側(cè)，高速磨鉆磨除蝶竇前壁及竇內(nèi)骨性分隔，內(nèi)鏡伸入蝶竇內(nèi)仔細(xì)辨認(rèn)蝶竇內(nèi)解剖標(biāo)志。辨明鞍底位置，高速氣磨鉆磨開鞍底，開窗直徑約1～1.5 cm。注意避免打開鞍底兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆突及外上方的視神經(jīng)隆突，以免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)。常規(guī)用穿刺針穿刺鞍內(nèi)硬膜腔，排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能?！癤”切開硬膜，暴露腫瘤后，可采用刮匙、環(huán)形刮圈、吸引器等器械于腫瘤囊內(nèi)分塊切除腫瘤。隨著腫瘤的切除，換用30°內(nèi)鏡進(jìn)入瘤腔探查腫瘤?？稍谥币曄虑谐龤埩裟[瘤。術(shù)畢鞍底用人工硬膜修補(bǔ)，蝶竇內(nèi)如無出血可不用填塞明膠海綿。蝶竇前壁黏膜復(fù)位后，用膨脹海綿將黏膜與上鼻甲隔開。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后行視力測(cè)試(視力、視野)、內(nèi)分泌學(xué)檢查。術(shù)后3天內(nèi)及3個(gè)月后行MRI檢查以評(píng)估殘余腫瘤。同樣采用公式A×B×C/2方法計(jì)算殘余腫瘤體積。腫瘤切除在90%以上者為近全切除，接近90%者為大部切除。

2 結(jié)果

本組62例患者，腫瘤全切除45例，近全切除12例，大部切除5例。其中垂體微腺瘤及Rathke囊腫均全部切除，大部分切除者主要為侵襲性分葉狀腫瘤。殘余腫瘤主要為向鞍旁生長(zhǎng)侵及海綿竇的腫瘤部分。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月。術(shù)前有視力、視野改變的32例患者，術(shù)后視力較術(shù)前均有不同程度改善。術(shù)后3天內(nèi)行內(nèi)分泌檢查。其中31例泌乳素腺瘤，17例術(shù)后泌乳素恢復(fù)正常，8例明顯下降;10例生長(zhǎng)激素腺瘤，術(shù)后4例生長(zhǎng)激素恢復(fù)正常，4例明顯下降，2例下降不明顯。本組共有15例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中有6例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)半臥位保守治療1～2周后恢復(fù)。術(shù)后并發(fā)尿崩癥9例，其中一過性尿崩癥4例，予補(bǔ)液或口服醋酸去氨加壓素0.1 mg/d，1～2 d后好轉(zhuǎn);4例患者口服醋酸去氨加壓素0.1 mg/d，經(jīng)1～2個(gè)月后恢復(fù)正常尿量，1例為永久性尿崩癥，需長(zhǎng)期口服醋酸去氨加壓素。本組病例均未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重垂體功能低下及嚴(yán)重下丘腦功能紊亂表現(xiàn)。無術(shù)后顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、高熱、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高，經(jīng)蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體瘤已廣泛應(yīng)用于臨床。其手術(shù)入路方便、安全。術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少。然而受顯微鏡景深小、深部照明差等限制，對(duì)于深部重要結(jié)構(gòu)，難以獲得滿意的顯露效果，尤其對(duì)于大型垂體瘤，容易致腫瘤殘留和術(shù)后并發(fā)癥。1992年Jankowski［3］首次報(bào)道內(nèi)鏡下垂體瘤經(jīng)蝶切除術(shù)。使單鼻孔經(jīng)蝶切除垂體瘤的技術(shù)有了很大的拓展。內(nèi)鏡技術(shù)彌補(bǔ)了顯微鏡的照明不足、視野小、存在死角等缺點(diǎn)，治療效果獲得了顯著提高［4］。

我科自2007年購(gòu)進(jìn)神經(jīng)內(nèi)鏡以后，逐步開展內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為單純內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)手術(shù)較傳統(tǒng)的顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)存在以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)創(chuàng)傷小。因內(nèi)鏡手術(shù)利用了鼻腔的自然通道，避免使用鼻掌開器。術(shù)中僅需要切開蝶竇開口處內(nèi)側(cè)黏膜并推向外側(cè)。磨除蝶竇前壁及竇內(nèi)骨性分隔。骨性鼻中隔無需損傷，避免了術(shù)后鼻中隔穿孔的并發(fā)癥。(2)內(nèi)鏡的照明條件好，并且由于神經(jīng)內(nèi)鏡的光學(xué)照明特點(diǎn)，可采用不同角度多方向觀察，以及近距離觀察魚眼全景式的特點(diǎn)，使得神經(jīng)內(nèi)鏡較之傳統(tǒng)的顯微鏡對(duì)病灶的顯露存在明顯優(yōu)勢(shì)。使用30°鏡可伸入蝶竇內(nèi)和鞍內(nèi)，較顯微鏡手術(shù)更好的顯露鞍上、鞍旁病灶，提高手術(shù)安全性。顯微鏡下經(jīng)蝶入路切除鞍內(nèi)鞍上生長(zhǎng)的垂體瘤時(shí)，鞍內(nèi)腫瘤位于視野內(nèi)，容易切除，但向鞍上、鞍旁生長(zhǎng)的分葉狀腫瘤位于手術(shù)視野之外，無法在直視下切除，只能更多的依靠術(shù)者的手感及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡手術(shù)中，切除部分腫瘤后，可將內(nèi)鏡伸入瘤腔，能清楚識(shí)別頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇及鞍膈結(jié)構(gòu)，可以避免損傷，較顯微鏡下切除，內(nèi)鏡下切除范圍大、更安全。即使海綿竇有少量出血，用明膠海綿填壓后都能有效止血。(3)術(shù)后不用紗條填塞鼻腔，僅用膨脹海綿放在上鼻甲與蝶竇之間，不影響鼻腔通氣，術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快。但有以下不足:(1)單手操作，不能邊吸引邊操作，止血較困難，易影響手術(shù)視野。我們體會(huì)到，手術(shù)腔道出血是影響內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤的重要因素。術(shù)中的每一個(gè)步驟都要仔細(xì)止血，對(duì)于容易出血的充血黏膜，可在滴水雙極滴水狀態(tài)下、小功率輕微電凝黏膜，使之變成微黃即可，不要過分電燒使黏膜變黑。蝶竇內(nèi)黏膜出血，用棉片壓迫3～5 min即可停止出血。磨開鞍底后，要觀察鞍底硬膜上有沒有異常的海綿間竇，硬膜切開時(shí)要盡量避開。對(duì)于術(shù)前CT或MRI增強(qiáng)掃描，腫瘤強(qiáng)化明顯的，一般血供較豐富，術(shù)中止血困難，不建議選用內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)治療。(2)對(duì)于腫瘤纖維化較明顯，質(zhì)地較堅(jiān)硬者，手術(shù)切除難度較大。鞍區(qū)腫瘤大部分質(zhì)地均較軟，鞍內(nèi)腫瘤切除后，鞍上部分較容易下降，利于切除。但對(duì)于質(zhì)地較硬的纖維型腫瘤，術(shù)中在內(nèi)鏡幫助下雖然能直視病灶，但依靠有彎度的外科器械經(jīng)過狹窄的手術(shù)通道切除腫瘤，仍較困難。纖維型垂體瘤的發(fā)生率大約有5%左右［5］，多為腎上腺皮質(zhì)激素型垂體腺瘤及長(zhǎng)期口服溴隱?；颊?，可盡量避免內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)治療。(3)內(nèi)鏡的影像是平面的，缺乏立體感。由于內(nèi)鏡影像的廣角效應(yīng)及變形特點(diǎn)，即不在同一個(gè)平面的物體被投射在一個(gè)平面上，使三維圖像表現(xiàn)為二維圖像，造成內(nèi)鏡下的物體與顯微鏡下觀察解剖結(jié)構(gòu)存在一定差異，不能根據(jù)真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)的大小、形態(tài)和位置進(jìn)行判斷，有可能造成對(duì)鞍底結(jié)構(gòu)判斷失誤，從而影響手術(shù)效果［6］。術(shù)中結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，可以減少這一缺點(diǎn)所造成的影響。我們部分病例術(shù)中采用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，在磨除鞍底時(shí)在導(dǎo)航指引下仔細(xì)辨別頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、視神經(jīng)管、鞍底等結(jié)構(gòu)，并根據(jù)腫瘤大小、范圍及生長(zhǎng)方向，針對(duì)性選擇暴露范圍，防止損傷顱底重要結(jié)構(gòu)。在腫瘤切除過程中，除內(nèi)鏡直視下操作外，術(shù)中結(jié)合應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)，可更好估計(jì)腫瘤切除的程度，結(jié)合多角度內(nèi)鏡的觀察，在直視下切除鞍旁及鞍上腫瘤。提高手術(shù)的全切率和安全性。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥包括尿崩癥、腦脊液鼻漏、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下及顱內(nèi)感染等。尿崩癥及垂體功能低下、電解質(zhì)率亂的發(fā)生與腫瘤大小、手術(shù)操作技巧等有關(guān)［7－8］。一方面巨大垂體瘤壓迫垂體可導(dǎo)致垂體功能失代償，另一方面，手術(shù)切除時(shí)可能使垂體柄、下丘腦受到影響或損傷。本組尿崩癥病例均發(fā)生在腫瘤直徑在4 cm以上的巨大垂體瘤。術(shù)中切除腫瘤后，蛛網(wǎng)膜下降至鞍內(nèi)，易被其損傷，是導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏的的直接原因。術(shù)中刮圈搔刮腫瘤時(shí)應(yīng)輕柔操作，充分利用內(nèi)鏡能夠進(jìn)入鞍內(nèi)近距離觀察的特點(diǎn)，避免盲目操作。另外術(shù)中對(duì)鞍底的修補(bǔ)及術(shù)后鎮(zhèn)咳、通便等處理對(duì)防止腦脊液漏起重要預(yù)防作用。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏首先可采用半臥位，調(diào)整頭位，1周后腦脊液漏癥狀多能自行消失。若1周后癥狀持續(xù)，可予腰大池置管外引流術(shù)。引流2周仍無好轉(zhuǎn)，可考慮二次手術(shù)修補(bǔ)鞍底。另外腦脊液應(yīng)與滲出液相鑒別，腦脊液漏往往與體位有關(guān)，滲出液則多為持續(xù)性表現(xiàn)。此外腦脊液用尿糖試紙可檢測(cè)，呈+～++。因術(shù)中不需切除骨性鼻中隔，對(duì)鼻黏膜、蝶竇黏膜操作時(shí)創(chuàng)傷小，術(shù)后無需蝶竇內(nèi)大量明膠海綿填塞止血，鼻腔內(nèi)可不必填塞紗條，鼻腔通氣好，鼻竇開口粘連幾率小，內(nèi)鏡手術(shù)后鼻中隔缺損、蝶竇炎性等并發(fā)癥明顯減少［9］。

總之，目前內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療鞍區(qū)腫瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)區(qū)暴露清楚、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。已成為大多數(shù)該類疾病的首選術(shù)式，但仍需手術(shù)者規(guī)范操作，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高對(duì)腫瘤的全切率及手術(shù)的安全性。

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