徐閩軍

河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院燒傷整形科 南陽(yáng) 473065

膿毒癥是嚴(yán)重?zé)齻颊叩某Ｒ?jiàn)并發(fā)癥和死亡原因，其進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙(MODS)等［1］，嚴(yán)重?zé)齻摱景Y的發(fā)病率為28% ～36%［2］。燒傷膿毒癥的病死率為28.6%，而膿毒癥休克的病死率可達(dá)40% ～70%［3］。因此對(duì)燒傷膿毒癥的防治和護(hù)理是嚴(yán)重?zé)齻颊呔戎蔚闹攸c(diǎn)，直接影響患者病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。2011－06—2013－06，我們對(duì)218例嚴(yán)重?zé)齻颊呓o予積極治療和各項(xiàng)護(hù)理措施，治愈率高，并發(fā)癥少，現(xiàn)將防治和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組218例嚴(yán)重?zé)齻颊咧心?55例、女63例;年齡4個(gè)月～78歲，平均(36.3±8.7)歲。熱液燒傷136例，火焰燒傷60例，電燒傷17例，化學(xué)燒傷5例。淺Ⅱ度～Ⅲ度燒傷總面積為18% ～96%TBSA，平均(47.4±10.7)%TBSA。燒傷膿毒癥診斷符合2007年西南醫(yī)院《燒傷感染術(shù)語(yǔ)及診斷標(biāo)準(zhǔn)的商榷》中“關(guān)于燒傷全身性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂建議”標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 預(yù)防和治療措施

1.2.1 盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇 嚴(yán)重?zé)齻笠騽?chuàng)面滲出導(dǎo)致體液大量丟失，極易發(fā)生低血容量性休克，引起機(jī)體的缺血—再灌注損傷，并給后期發(fā)生膿毒癥創(chuàng)造了條件?？焖僖后w復(fù)蘇能改善微循環(huán)，減輕缺血—再灌注損傷和炎癥介質(zhì)的釋放，從而改善燒傷后的乏氧代謝［5］。因此盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇，維持良好的組織灌注和氧合是非常必要的。

1.2.2 積極處理燒傷創(chuàng)面 燒傷后立即給予簡(jiǎn)單清創(chuàng)，清除創(chuàng)面污染物，根據(jù)創(chuàng)面情況采取包扎或暴露措施保護(hù)好創(chuàng)面，避免創(chuàng)面加深，及時(shí)換藥，減少創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)。對(duì)于難以愈合的深度燒傷創(chuàng)面和采取換藥措施不能清除的感染創(chuàng)面，在條件允許時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，清除感染源，封閉創(chuàng)面，有助于減少創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)，減少創(chuàng)面毒素和炎癥介質(zhì)釋放，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

1.2.3 合理應(yīng)用抗生素 早期預(yù)防性應(yīng)用高效、廣譜抗生素可以有效防治燒傷感染和膿毒癥?；颊叨蛇^(guò)休克期，病情穩(wěn)定后則應(yīng)果斷停用抗生素。在后續(xù)治療中要及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素治療，注意避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和二重感染，全身使用的抗感染藥物不能用于燒傷創(chuàng)面［6］。

1.2.4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療 嚴(yán)重?zé)齻颊咭驒C(jī)體超高代謝營(yíng)養(yǎng)消耗巨大，正確的營(yíng)養(yǎng)支持和調(diào)理，有利于降低代謝率、維護(hù)器官功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、預(yù)防和控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。所以要補(bǔ)充足量的蛋白質(zhì)、脂肪、葡萄糖、維生素和微量元素，必要時(shí)輸入紅細(xì)胞、血漿或白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥，同時(shí)給予免疫支持治療。給予全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)［7］。

1.2.5 維護(hù)重要器官功能 嚴(yán)重?zé)齻笠蛐菘恕⑷毖俟嘧p傷、感染、膿毒癥、藥物不良反應(yīng)和手術(shù)等因素，經(jīng)常出現(xiàn)心、肺、肝、腎、腦等內(nèi)臟器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)合并MODS，是大面積燒傷患者死亡的最主要原因。在燒傷治療的整個(gè)過(guò)程中始終注意維護(hù)重要器官功能，避免或減輕重要器官損傷，避免MODS，提高治愈率。

1.3 護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)患者神志、精神、生命體征、出入量及舌象、末梢循環(huán)、創(chuàng)面等病情變化。配合醫(yī)生做好各項(xiàng)輔助檢查，隨時(shí)了解患者心理活動(dòng)，解除顧慮。嚴(yán)重?zé)齻颊叨嗌畈荒茏岳?，做好基礎(chǔ)護(hù)理。嚴(yán)格控制探視人員進(jìn)出病房，病房通風(fēng)2次/d，30 min/次，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)消毒。

1.3.2 創(chuàng)面護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸污染物后隨時(shí)清洗雙手。避免在創(chuàng)面上進(jìn)行穿刺，避免在同一部位反復(fù)穿刺;每2～3 h翻身1次，每次翻身時(shí)更換無(wú)菌紗墊，對(duì)于干燥暴露的創(chuàng)面應(yīng)充分暴露及時(shí)吹干并給予燒傷遠(yuǎn)紅外線照射治療，促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)痂。濕潤(rùn)暴露的創(chuàng)面經(jīng)常觀察，及時(shí)換藥避免創(chuàng)面干燥。配合醫(yī)生及時(shí)換藥，每次換藥時(shí)要觀察創(chuàng)面變化，發(fā)現(xiàn)有痂下積液時(shí)及時(shí)給予清除，如有壞死斑要密切觀察其擴(kuò)展速度和數(shù)量增加情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛加劇或有持續(xù)性跳痛，或合并煩躁不安者應(yīng)更換敷料檢查創(chuàng)面變化情況。定期做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。燒傷膿毒癥期創(chuàng)面多有明顯改變，如有膿性分泌物和臭味，創(chuàng)面加深，肉芽組織晦暗污穢，生長(zhǎng)停滯，邊緣皮膚被侵襲溶解，G－桿菌感染時(shí)創(chuàng)面可出現(xiàn)出血壞死斑。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察創(chuàng)面變化，同時(shí)注意采集創(chuàng)面分泌物送檢做細(xì)菌培養(yǎng)，以協(xié)助確定病原菌，合理應(yīng)用抗生素。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 每個(gè)嚴(yán)重?zé)齻颊叨家鶕?jù)病情、年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)情況、胃腸道情況、口味等制定個(gè)體化的食譜和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的計(jì)劃，早期即開始腸道營(yíng)養(yǎng)。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的主要途徑是口服或鼻飼飲食，不僅易被接受，副作用少，經(jīng)濟(jì)方便，而且是必需氨基酸和谷氨酰胺供給的主要來(lái)源。經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)患者需具有良好的消化吸收功能，因此應(yīng)注意保護(hù)胃腸功能。對(duì)于經(jīng)胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需求或胃腸道消化、吸收功能障礙者，可采取腸外營(yíng)養(yǎng)。每周評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)病情合理調(diào)整食譜和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的計(jì)劃。

1.3.4 切、削痂術(shù)后護(hù)理 早期切、削痂植皮是救治大面積深度燒傷的有效方法，因此切、削痂術(shù)后的護(hù)理也很重要。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物。注意監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度，密切觀察呼吸、心率、血壓、尿量和中心靜脈壓的變化。術(shù)后患者一般均體溫不升，應(yīng)提高室內(nèi)溫度，應(yīng)用護(hù)架烤燈保暖，將液體加熱后輸入體內(nèi)。鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，加強(qiáng)翻身拍背，加強(qiáng)呼吸音監(jiān)測(cè)，每班聽(tīng)診呼吸音變化，定期復(fù)查胸片。密切觀察術(shù)區(qū)敷料有無(wú)滲血、滲液，頜頸部手術(shù)注意預(yù)防嘔吐物污染術(shù)區(qū)創(chuàng)面，下腹部及會(huì)陰部手術(shù)應(yīng)避免大、小便污染。及時(shí)翻身避免術(shù)區(qū)及取皮區(qū)長(zhǎng)期受壓，影響皮片成活。

1.3.5 預(yù)防并發(fā)癥 休克期和切削痂術(shù)后給予制酸劑與組胺H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等，維持胃液pH＞5。密切觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、黑便、黃疽等情況，出現(xiàn)腹脹或消化功能障礙及時(shí)處理。發(fā)生胃出血應(yīng)給予冰鹽水洗胃，使用止血?jiǎng)┑忍幚怼?/p>

1.3.6 管道護(hù)理 氣管切開患者換藥1～2次/d，如有污染及時(shí)更換，每2～4 h給予霧化吸入1次，24 h持續(xù)氣道濕化，按時(shí)翻身、拍背、吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。留置尿管者注意保護(hù)導(dǎo)尿管，避免壓迫、打折或脫出，每周更換1次導(dǎo)尿管，會(huì)陰擦洗2次/d、膀胱沖洗2次/d。連續(xù)輸液者每日更換輸液管。靜脈留置針保留3～5 d，及時(shí)更換穿刺部位避免導(dǎo)管感染，穿刺點(diǎn)每天消毒并更換敷料，在創(chuàng)面上穿刺者消毒1～2次/d并隨時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛癥狀，如患者有不明原因發(fā)熱應(yīng)立即拔除留置的靜脈導(dǎo)管并做尖端細(xì)菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組218例嚴(yán)重?zé)齻颊咧校l(fā)膿毒癥者共45例，發(fā)生率20.6%，其中34例治愈，5例因經(jīng)濟(jì)困難出院，3例因病情危重放棄治療，3例最終因嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭死亡，本組治愈率75.6%。

3 討論

防治燒傷膿毒癥的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇，減輕缺血—再灌注損傷和繼發(fā)的臟器功能損傷。積極處理燒傷創(chuàng)面，盡早清除壞死組織，減少細(xì)菌、毒素和炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)侵入。合理應(yīng)用抗生素防治感染。維護(hù)重要器官功能，防止器官功能衰竭。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療，降低代謝率、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊叩淖o(hù)理，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染，圍繞燒傷護(hù)理的所有環(huán)節(jié)，完善各項(xiàng)護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥，是預(yù)防或減少燒傷膿毒癥，提高治愈率的關(guān)鍵。

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