趙麗兵

急性海洛因合并馬來酸咪達(dá)唑侖(商品名:力月西，江蘇恩本藥業(yè))中毒病情兇險，如不及時治療，隨時會危及生命。臨床表現(xiàn)為昏迷，呼吸抑制、皮膚紫紺、針尖樣瞳孔，可導(dǎo)致患者呼吸、心跳停止而死亡，本文將我院急診科2012年成功搶救的1例急性海洛因合并力月西中毒，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，38歲，有明確海洛因依賴史10余年，力月西依賴史半年余，發(fā)病前曾在自愿戒毒所行美沙酮口服液替代遞減治療+中成藥(濟泰片)脫毒治療15 d。出所后因心癮發(fā)作，靜脈注射海洛因+力月西后即出現(xiàn)意識喪失、呼之不應(yīng)、顏面部紫紺，家屬隨即送來我院急診搶救。患者臨床主要表現(xiàn)為意識喪失、呼之不應(yīng)、顏面部紫紺、雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、皮膚濕冷、血壓下降、呼吸減慢等癥狀。

1.2 診斷依據(jù) (1)有明確吸毒史，雙上肢靜脈及雙下肢股靜脈可見沿靜脈走行的針眼。(2)被家屬發(fā)現(xiàn)昏倒后，下肢股靜脈處可見注射針筒未拔出，并見力月西注射液空瓶。(3)患者昏迷、呼之不應(yīng)、顏面部紫紺、雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、皮膚濕冷、血壓下降、呼吸減慢。(4)尿液檢測:嗎啡檢測試劑(膠體金法)檢查(+)——艾康生物技術(shù)(杭州)有限公司提供。

1.3 方法 (1)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保持呼吸道通暢。(2)立即予鹽酸納洛酮注射液0.8 mg+氟馬西尼注射液1 mg靜脈滴注及地塞米松注射液10 mg靜脈滴注，繼以10%葡萄糖500 ml加入鹽酸納洛酮注射液1.6 mg靜脈滴注，同時予0.9%氯化鈉注射液250 ml加入尼可剎米注射液0.75 g靜脈滴注，并監(jiān)測生命體征變化，約15 min后患者意識漸恢復(fù)，呼吸改善，面色漸恢復(fù)正常，繼續(xù)予上述液體靜脈滴注，約30 min后患者出現(xiàn)煩躁不安、全身蟻樣感、流淚、流涕等癥狀，考慮為使用納洛酮后出現(xiàn)催癮反應(yīng)，予停用納洛酮組液體靜滴，并予0.9%氯化鈉注射液250 ml加入鹽酸曲馬多注射液200 mg靜脈滴注，患者上述戒斷癥狀漸控制。

1.4 結(jié)果 患者在用藥15 min后恢復(fù)意識，用藥25 min后肌肉張力恢復(fù)，在用藥后45 min后出現(xiàn)催癮癥狀，后改用曲馬多靜脈滴注，戒斷癥狀漸控制，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)留院觀察1 d后出院。

2 討論

海洛因?qū)侔⑵愇镔|(zhì)，長期使用可產(chǎn)生成癮和耐受。海洛因化學(xué)名二乙酰嗎啡，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的4～8倍，而成癮性和毒性也5～10倍于嗎啡，可經(jīng)多種途徑(吸入、肌內(nèi)注射、靜脈注射、口服)進(jìn)入人體，然后很快被分解為乙酰嗎啡，與阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生強大的欣快感和依賴性。對大腦皮質(zhì)有抑制作用，對丘腦中樞有強大的選擇性抑制作用。急性中毒時，主要抑制腦干的呼吸中樞，表現(xiàn)為昏迷、呼吸抑制、瞳孔縮小、發(fā)紺、血壓降低、休克、肺水腫。呼吸衰竭是致死的主要原因［1］。力月西(咪達(dá)唑侖)注射液是最具代表性的咪唑苯并二氮 藥物，并具有快速起效和作用時間短的特點，可產(chǎn)生催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的藥理作用，咪達(dá)唑侖會加強其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的包括呼吸抑制在內(nèi)的中樞鎮(zhèn)靜作用，與阿片類藥物同用，發(fā)生呼吸抑制的危險特別高。長期靜脈注射咪達(dá)唑侖，突然撤藥可引起戒斷綜合征，如食欲減退、精神不振等。推薦逐漸減量使用［2］。

納洛酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡極為相似，是阿片受體拮抗劑，與阿片受體親和力大于嗎啡和和內(nèi)啡肽而無嗎啡樣作用，靜脈注射后能迅速進(jìn)入腦內(nèi)，與海洛因競爭阿片受體，迅速逆轉(zhuǎn)阿片樣物質(zhì)的作用，從而逆轉(zhuǎn)海洛因?qū)粑到y(tǒng)的抑制。對嗎啡中毒者，小劑量(0．4～0．8 mg)肌注或靜注能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡作用，1～2 min清除呼吸抑制，增強呼吸頻率［3］。氟馬西尼，苯二氮類咪唑，是一種苯二氮 類受體拮抗劑，它通過競爭性抑制苯二氮類與其受體反應(yīng)從而阻斷其中樞神經(jīng)作用。臨床用于逆轉(zhuǎn)苯二氮 類藥物的中樞鎮(zhèn)靜作用［4］。

本例患者剛經(jīng)過戒毒治療，人體內(nèi)對海洛因耐受性下降，又合并使用力月西，兩者有協(xié)同作用，較小劑量就可產(chǎn)生呼吸抑制、昏迷。搶救急性海洛因中毒患者，及早使用納洛酮為搶救成敗的關(guān)鍵措施。早期、迅速、足量應(yīng)用納洛酮，迅速解除海洛因?qū)粑袠械囊种谱饔?，可使腦缺氧時間縮短，減輕腦水腫程度及后遺癥。對于突發(fā)昏迷、呼吸淺慢、瞳孔縮小、口唇紫紺、肢體可見沿靜脈走行的針眼的患者，急診醫(yī)生應(yīng)考慮海洛因中毒可能，應(yīng)進(jìn)行納洛酮診斷性治療，及時明確診斷，應(yīng)用納洛酮后1 h后呼吸無明顯改善者，應(yīng)考慮是否合并其它鎮(zhèn)靜類藥物中毒。根據(jù)患者昏迷、呼吸抑制程度及有關(guān)并發(fā)癥確定納洛酮首劑劑量和重復(fù)用藥間隔時間，患者清醒后給予維持用藥并觀察24 h。注意有無戒斷反應(yīng)出現(xiàn)。

1 宋國營，沈洪.納絡(luò)酮治療急性重度海洛因中毒分析.中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22:16.

2 胡建平，韓麗萍主編.臨床用藥.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.733.

3 王妙菊，劉芳.醒腦靜注射液臨床應(yīng)用評價.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，5:84-85.

4 李漾明.海洛因腸胃吸收致中毒昏迷5例搶救體會.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24:4153.