宮玉紅

(鄭州人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 河南 鄭州 450003)

隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，因各種原因引起的下肢 嚴重創(chuàng)傷發(fā)病率較高，治療困難，處理不當可引起肢體壞死，甚至危及生命［1］。鄭州人民醫(yī)院于2009年1月至2013年11月收治12例下肢嚴重開放性骨折患者，應用組合式外固定支架聯(lián)合創(chuàng)面負壓引流、皮瓣技術修復肢體，術后給予全面護理，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州人民醫(yī)院于2009年1月至2013年11月收治的12例下肢嚴重開放性骨折患者，男7例，女5例;年齡10～58歲，平均36.6歲;創(chuàng)傷合并脛骨骨折11例，股骨骨折1例;腘動、靜脈損傷1例，脛前動脈、脛后動脈損傷3例，皮膚缺損大小(3～7)cm×(3～25)cm;后期創(chuàng)面行植皮修復1例，皮瓣修復11例。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣2例，內踝上皮支皮瓣2例，脛后動脈上位穿支皮瓣2例，腓腸肌內側頭皮瓣1例，對側小腿內側皮瓣交腿修復1例，游離股前外側皮瓣移植2例，對側小腿內側皮瓣交腿修復和游離股前外側皮瓣移植組合修復1例。外固定架為北京外固定架研究所生產(chǎn)的組合式外固定架。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或全麻，清除創(chuàng)面污物、無生機組織及被污染組織，于脛骨遠、近端及股骨鉆入斯氏針、骨螺釘，安裝組合式外固定支架，吻合離斷動靜脈、肌腱、神經(jīng)，縫合傷口，創(chuàng)面處無血運的脫套皮膚予修補后植皮，創(chuàng)面封閉負壓引流。

1.3 術后護理

1.3.1 心理護理:下肢開放性骨折患者容易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒［2］，心理康復對機體功能康復起著積極作用。針對患者的心理變化，告知患者治療的可能時間、過程和成功的病例，鼓勵患者樹立信心，幫助患者建立正確的認知方式。

1.3.2 全身情況觀察:觀察患者意識、呼吸、血壓、脈搏、體溫等生命體征的變化，監(jiān)測腎功能、血鉀、尿素氮等指標，及時報告醫(yī)生并采取措施。

1.3.3 并發(fā)癥防治:指導患者進行患肢功能鍛煉，預防深靜脈血栓形成;定時翻身，按摩受壓部位，預防褥瘡形成;指導患者進行深呼吸、咳嗽、咳痰，預防肺炎發(fā)生。

1.3.4 疼痛護理:疼痛一般在術后24 h達高峰，易導致患者情緒低落、煩躁、食欲差，誘發(fā)血管痙攣，需進行預防用藥，成人用視覺模式評分法(VAS)對患者疼痛進行評分，疼痛評分＞3分給予藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。

1.3.5 組合式外固定支架及肢體的觀察護理:注意觀察支架有無松動，外固定針有無滑動，釘?shù)烙袩o紅腫、滲血，每天用75%乙醇滴針道周圍2次。發(fā)生釘?shù)捞幪弁醇又?、滲液增多等感染癥狀時，告知醫(yī)師，必要時給予切開引流。術后1周內每2 h觀察1次患肢末端或皮瓣的皮膚顏色、溫度、腫脹情況及毛細血管反應，術后發(fā)現(xiàn)異常即報告醫(yī)生，給予對癥處理，必要時手術探查，防止血栓形成、肢體壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.6 負壓封閉引流(VSD)的管理:應每日及時觀察VSD引流情況，觀察引流管是否通暢，是否漏氣、漏液及引流物性質、顏色、量，壓力維持在-200～-400 mmHg，最大不超過-600 mmHg。

1.3.7 術后功能鍛煉:術后6 h麻醉作用消失，即行患肢股四頭肌等張收縮活動和足趾輕度屈伸活動，利于靜脈回流。創(chuàng)面愈合后，加大足趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)、髖關節(jié)活動量和幅度，如患肢行皮瓣修復術，限制皮瓣臨近關節(jié)活動2周，以免牽拉皮瓣，影響血運。

2 結果

12例下肢嚴重開放性骨折患者，肢體全部成活。二期行皮瓣修復11例，植皮修復1例，術后8～16個月骨折完全愈合。X線片示:骨折周圍骨痂生長良好，骨化正常。帶支架時間7.5～13.0個月，踝、膝關節(jié)活動度優(yōu)4例，良6例，差2例，3例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，局部切開引流、換藥后治愈。術后平均隨訪1 a，6例患者最終殘留足部分皮膚感覺缺失。

3 討論

下肢嚴重開放性骨折常并發(fā)多處組織嚴重損傷，病情復雜，治療困難，及時正確的手術治療、嚴密的術后病情觀察、護理、康復鍛煉才能最大程度地促進患者肢體功能恢復，減少傷殘發(fā)生。

3.1 釘?shù)雷o理的重要性 應用外固定架主要并發(fā)癥是針孔感染，發(fā)生率約為21% ～42%［3-4］。針孔感染按程度不同分為輕、重兩類。輕度感染表現(xiàn)為:針孔周圍皮膚微紅、微痛、針孔處無纖維性包裹或包裹不嚴密、時有少量漿液滲出，活動關節(jié)時上述癥狀加重，休息后減輕。嚴重針孔感染表現(xiàn)為:針孔流膿，周圍皮膚糜爛，有炎性肉芽組織增生甚者體溫升高等全身表現(xiàn)。所以護理觀察工作尤為重要，可對并發(fā)癥進行早期干預，取得好的治療效果。

3.2 創(chuàng)面封閉負壓引流 中心負壓引流一般維持在－200～ －400 mmHg，最高不超過 －600 mmHg。下肢嚴重開放性骨折創(chuàng)面范圍廣泛，軟組織損傷及污染嚴重，產(chǎn)生大量滲液及毒素，創(chuàng)面封閉負壓引流可及時清除創(chuàng)面滲液及壞死組織，為創(chuàng)面肉芽組織的生長創(chuàng)造良好條件，負壓環(huán)境可抑制細菌的生長，有利于原位回植皮膚的成活。VSD在使用過程中還要及時仔細觀察，確保引流通暢。要時常檢查封閉的完整性，引流管管型是否保持良好，以維持一個持續(xù)負壓環(huán)境。

3.3 術后肢體的康復鍛煉 早期正確的功能鍛煉可以加快局部血液循環(huán)，促進骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、骨質疏松、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，若軟組織創(chuàng)傷嚴重，肌肉、肌腱一期修復，早期應維持關節(jié)功能位，3周后再行患肢損傷部位臨近關節(jié)的被動、主動功能鍛煉。如患肢行皮瓣修復術，術后限制皮瓣臨近關節(jié)活動2周，以免牽拉皮瓣，影響血運。

總之，應用組合式外固定支架聯(lián)合負壓引流、皮瓣技術治療下肢嚴重開放性骨折，術后給予有效的綜合護理及功能康復鍛煉，能有效避免肢體壞死，促進骨折愈合。

［1］ Smith T O.When should patients begin ambulating following lower limb split skin graft surgery:a systematic review［J］.Physiotherapy，2006，92(3):135-145.

［2］ Giannoudis P V，Harwood P J，Kontakis G，et al.Long-term quality of life in trauma patients following the full spectrum of tibial injury(fasciotomy，closed fracture，grade IIIB/IIIC open fracture and amputation)［J］.Injury，2009，40(2):213-219.

［3］ JJennison T，McNally M，Pandit H.Prevention of infection in external fixator pin sites［J］.Acta Biomater，2014，10(2):595-603.

［4］ Kortor J N，Kpela T M，Poopola S O.Pin-tract infections following external fixation of open fractures［J］.J Med Trop，2011，13(2):105-108.