李銳

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)又叫延遲性心因性反應(yīng)，是指對(duì)創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激因素的一種異常的精神反應(yīng)。它是一種延遲性、持續(xù)性的心身疾病。是由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的心理障礙［1］。其特征性癥狀為反復(fù)重現(xiàn)精神創(chuàng)傷事件，努力回避易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動(dòng)和情境，以及覺(jué)醒程度增高等三個(gè)方面，情感、思維、行為和生理反應(yīng)等癥狀貫穿于其中［2］，至少會(huì)持續(xù)一個(gè)月，伴隨持續(xù)的警覺(jué)性增高癥狀群、反復(fù)發(fā)生的闖入性再體驗(yàn)癥狀群、反應(yīng)性麻木癥狀群。

突發(fā)的交通事故、自然災(zāi)害等創(chuàng)傷事件造成的疼痛、擔(dān)心身體致殘、害怕死亡等都可能導(dǎo)致創(chuàng)傷病人發(fā)生心理問(wèn)題［3-7］。頜面外傷病人的心理問(wèn)題有恐懼、悲觀、自責(zé)［8］;骨折、眼外傷病人同樣存在焦慮、恐懼、消極絕望等心理問(wèn)題［9-10］?？傊?，創(chuàng)傷對(duì)患者的心理影響是明顯的，創(chuàng)傷患者心理問(wèn)題發(fā)生率高。

本研究在了解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生情況及與心理健康和應(yīng)對(duì)方式關(guān)系的基礎(chǔ)上，提出有針對(duì)性的心理干預(yù)措施，以便對(duì)創(chuàng)傷住院患者進(jìn)行有效的心理護(hù)理，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象選取2012年5-12月期間入住我院的661名創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn);①意識(shí)清楚;②配合檢查;③配合問(wèn)卷調(diào)查;④自愿參加;⑤無(wú)明顯精神異常史;⑥年齡與性別不限;⑦創(chuàng)傷病程1個(gè)月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn):因意識(shí)不清或不配合檢查及問(wèn)卷調(diào)查者。

1．2 方法采用結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷和心理測(cè)量量表進(jìn)行調(diào)查，傷者自行填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)收回;對(duì)不識(shí)字、書(shū)寫(xiě)不便等閱讀及作答有困難的患者，調(diào)查者協(xié)助患者逐條詢問(wèn)記錄，但保證讀題不帶引導(dǎo)性。

1．2．1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表(PTSD-SS)［11］由24個(gè)條目構(gòu)成?？蓜澐譃閷?duì)創(chuàng)傷事件的主觀評(píng)定、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺(jué)性增高和社會(huì)功能受損5個(gè)部分，每個(gè)條目根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后的心理感受分為沒(méi)有影響到很重1～5級(jí)評(píng)定，累積24個(gè)條目得分為PTSD-SS總分，得分越高應(yīng)激障礙越重?？偡帧?0分為有輕度PTSD癥狀，≥60為有中重度PTSD癥狀。

1．2．2癥狀自評(píng)量表(SCL-90)該量表由90個(gè)項(xiàng)目組成。各條目分為5級(jí)評(píng)分，1=無(wú)、2=輕、3=中、4=偏重、5=嚴(yán)重。得分越高，說(shuō)明該項(xiàng)心理癥狀越明顯;≥3分，表明心理痛苦水平達(dá)中等程度以上。該量表在國(guó)內(nèi)外被廣泛使用，并證明具有較理想的信度和效度，9個(gè)分量表與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0．751～0．903，效度系數(shù)在0．77～0．99之間。

1．2．3 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)該問(wèn)卷由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度組成，包括20個(gè)條目。積極應(yīng)對(duì)維度由條目1～12組成，重點(diǎn)反映了積極應(yīng)對(duì)的特點(diǎn):消極應(yīng)對(duì)維度由條目13～20組成，重點(diǎn)反映消極維度的特點(diǎn)。問(wèn)卷為自評(píng)量表，采用4級(jí)評(píng)分(不采用、偶爾采用、有時(shí)采用和經(jīng)常采用，分別為0、1、2、3)。量表重測(cè)的相關(guān)系數(shù)為0．89，積極應(yīng)對(duì)分量表的α系數(shù)為0．89，消極應(yīng)對(duì)分量表的a系數(shù)為0．78。

1．3 統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS 13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2．1 患者PTSD癥狀陽(yáng)性發(fā)生情況按照PTSD-SS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，661名患者中有176名患者PTSD-SS總分≥50分(有輕度PTSD癥狀者)，檢出率為26．6%。有286名患者PTSDSS總分≥60分(有中重度PTSD癥狀者)，檢出率43．3%。

2．2 PTSD與SCL-90相關(guān)分析見(jiàn)表1。PTSD總分及反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺(jué)性增高、社會(huì)功能受損4個(gè)維度與SCL-90總分及軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個(gè)因子均存在顯著正相關(guān)。

2．3 PTSD與簡(jiǎn)單應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)分析見(jiàn)表2。PTSD總分及反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺(jué)性增高、社會(huì)功能受損4個(gè)維度與應(yīng)對(duì)方式中的積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)呈顯著正相關(guān)。

表1 PTSD與SCL-90相關(guān)(r)

表2 PTSD與簡(jiǎn)單應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)(r)

3 討論

3．1 PTSD的發(fā)生情況應(yīng)激是機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會(huì)、心理因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，又稱為應(yīng)激反應(yīng)。是在出乎意料的緊迫與危險(xiǎn)情況下引起的高速而高度緊張的情緒狀態(tài)。應(yīng)激引起的心理反應(yīng)?？煞謨深?lèi):一是積極的心理反應(yīng)，指適度的皮層喚醒水平和情緒喚起;注意力集中;積極的思維和動(dòng)機(jī)的調(diào)整。這種反應(yīng)有利于機(jī)體對(duì)傳入信息的正確認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)策略的抉擇和應(yīng)對(duì)能力的發(fā)揮。另一種是消極的心理反應(yīng)，指過(guò)度喚醒(焦慮)、緊張;過(guò)分的情緒喚起(激動(dòng))或低落(抑郁);認(rèn)知能力降低;自我概念不清等，這種反應(yīng)妨礙個(gè)體正確的評(píng)價(jià)現(xiàn)實(shí)情境、選擇應(yīng)對(duì)策略和應(yīng)對(duì)能力的發(fā)揮。當(dāng)應(yīng)激超過(guò)一定的閾值后，個(gè)體就會(huì)發(fā)生應(yīng)激相關(guān)障礙。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙又稱延遲性心因性反應(yīng)，是指患者在遭受強(qiáng)烈的或?yàn)?zāi)難性精神創(chuàng)傷事件后，延遲出現(xiàn)、長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。病程呈波動(dòng)性，多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性，甚至超過(guò)數(shù)年，最后轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖?。PTSD患者主要表現(xiàn)為:創(chuàng)傷性體驗(yàn)的反復(fù)重現(xiàn)，對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘，在麻木感和情緒遲鈍的持續(xù)背景下，發(fā)生與他人疏遠(yuǎn)、對(duì)周?chē)h(huán)境無(wú)反應(yīng)、快感缺失等，伴有過(guò)度警覺(jué)、失眠，產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒、有時(shí)伴隨自殺觀念。洪水、地震、暴力侵害、交通事故、重大疾病等突如其來(lái)的自然或人為導(dǎo)致的事件，會(huì)使人們產(chǎn)生生理或者心理上的創(chuàng)傷，影響人們的正常生活。本研究結(jié)果顯示，1個(gè)月后，661名患者中有176名患者PTSD-SS總分≥50分(有輕度PTSD癥狀者)，檢出率為26．6%。有286名患者PTSD-SS總分≥60分(有中重度PTSD癥狀者)，檢出率43．3%。幾乎所有患者在創(chuàng)傷后事件發(fā)生1個(gè)月后存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，這與梁美英［11］對(duì)車(chē)禍創(chuàng)傷后的患者檢出率較高相符。雖然創(chuàng)傷性事件發(fā)生已經(jīng)1個(gè)月，較為強(qiáng)烈的情緒反省已經(jīng)較少甚至消失，但是負(fù)性情緒例如反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避、警覺(jué)性增高、功能受損等依然存在。相比汪向東等人在震后3個(gè)月對(duì)PTSD調(diào)查的發(fā)生率(18．8%)要高，因?yàn)榇搜芯渴窃卺t(yī)院調(diào)查的，而且是創(chuàng)傷患者本人，且較汪向東等人距事件發(fā)生更近，所以發(fā)生率較之也高。

世界衛(wèi)生組織提出“健康是身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病和虛弱”。身體和心理間相互影響，良好的心理狀態(tài)會(huì)促進(jìn)身體的愈合，良好的身體狀態(tài)也會(huì)帶來(lái)更為健康的心理狀態(tài)。因此醫(yī)護(hù)人員在患者的愈后過(guò)程中應(yīng)該對(duì)患者的心理健康產(chǎn)生足夠的重視，從而在加速患者身體愈合的同時(shí)，促進(jìn)心理健康。

3．2 PTSD與心理健康的關(guān)系PTSD總分及反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺(jué)性增高、社會(huì)功能受損4個(gè)維度與SCL-90總分及軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他10個(gè)維度均存在顯著正相關(guān)。說(shuō)明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與心理健康癥狀呈正相關(guān)，創(chuàng)傷后應(yīng)急狀態(tài)會(huì)影響心理健康。趙曉暉和徐唯［12-13］的研究發(fā)現(xiàn)，PTSD會(huì)嚴(yán)重影響患者的情緒心理，而且PTSD癥狀越重，患者的焦慮、抑郁情緒越明顯，精神癥狀也越重。

3．3 PTSD與應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系PTSD總分及反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺(jué)性增高、社會(huì)功能受損4個(gè)維度與應(yīng)對(duì)方式中的積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)呈顯著正相關(guān)。此結(jié)果與程云等人的研究結(jié)果一致［14］但也有研究并不支持此結(jié)論［15］，研究結(jié)果顯示191例創(chuàng)傷住院患者的心理健康與積極應(yīng)對(duì)成正相關(guān)，與消極應(yīng)對(duì)成負(fù)相關(guān)。本文采用SCSQ問(wèn)卷由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度組成，所謂的積極和消極應(yīng)對(duì)，并不是積極應(yīng)對(duì)方式就一定有積極的后果，或者消極的應(yīng)對(duì)方式就有消極的后果，如:“接受現(xiàn)實(shí)”和“自己安慰自己”被歸為消極應(yīng)對(duì)但卻有緩解挫折打擊的作用，不同的應(yīng)對(duì)方式，在不同時(shí)間和情景，在不同的人身上，會(huì)有不同的后果。創(chuàng)傷后患者，雖然有不同程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，但是他們積極的尋求應(yīng)對(duì)方式，這些應(yīng)對(duì)方式既包括積極應(yīng)對(duì)又包括消極應(yīng)對(duì)。

［1］ 范肖東，汪向東，于欣，等．譯．ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:119-120

［2］ American Psychiatry Association．Diagnostic and statistical manual of mental disorders［M］．Fourth Edition(DSM-IV)，Washington D C．American Psychiatric Association，1994:424-429

［3］ 唐龍，景璐石，賀偉，等．5·12地震后一般災(zāi)區(qū)大學(xué)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀調(diào)查［J］．中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2011，19(6):677-680

［4］ 張帥，劉文，張秀瓊．四川災(zāi)區(qū)教師創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與其氣質(zhì)特征的關(guān)系研究［J］．中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2011，19(6):677-680

［5］ 袁茵，楊德華，毛文君，等．汶川地震災(zāi)后半年及1年都江堰安置點(diǎn)432例群眾心理狀況對(duì)照研究［J］．中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2011，18(7):831-833

［6］ 楊帆，白祥軍，劉開(kāi)俊，等．60例汶川地震經(jīng)歷者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(23):2987-2989

［7］ 張霓妮．湖南住院工傷病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀及影響因素［D］．長(zhǎng)沙:中南大學(xué)，2009

［8］ Harvey A G，Bryant R A．Dissociative symptoms in acute stress disorder［J］．Journal of Traumatic Stress，1999，12:673-680

［9］ Harvey A G，Bryant R A．Acute stress disorder:A synthesis and critique［J］．Psychological Bulletin，2002，128:886-902

［10］ Moore S A，Zoellner L A．Overgeneral autobiographical memory and traumatic events:An evaluative review［J］．Psychological Bulletin，2007，133:419-437

［11］ 梁美英，羅銀秋，李煥平．車(chē)禍傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查研究［J］．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，1(3):236-237

［12］ 徐唯．特大爆炸事故幸存者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的初步研究［J］．中國(guó)心理衛(wèi)生雜志2003，17(9):603-606

［13］ 趙曉暉．SARS康復(fù)患者中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的隨訪研究［D］．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2004

［14］ 程云，費(fèi)瑩瑩，李錚．臂叢神經(jīng)損傷患者應(yīng)對(duì)方式與創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性研究［J］．外科護(hù)理，2008，23(22):16-18

［15］ 廖建梅，任輝，黎寧．創(chuàng)傷住院患者心理健康狀況及應(yīng)對(duì)方式的調(diào)查研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(21):2711-2713