郭慶軍，蔡金貞，高偉，李俊杰，李江，潘澄，鄧永林，鄭虹，沈中陽（天津市第一中心醫(yī)院移植外科，天津 300192）

隨著我國器官捐獻工作的開展，越來越多的腦死亡嬰幼兒捐獻其器官。針對低體重供者的腹部器官切取技術(shù)與成人供者的器官切取技術(shù)大致相同，但也存在其特殊性?，F(xiàn)回顧性分析2012年7月至2014年6月天津市第一中心醫(yī)院完成的6例嬰幼兒供者腹部器官切取的臨床資料，就嬰幼兒供者器官切取的手術(shù)方法及外科技巧進行總結(jié)和探討。

1 資料與方法

1.1 供者資料

6例嬰幼兒供者中，男性4例，女性2例；其中3例為新生兒，平均年齡5.6個月（5天～27個月），平均體重6.7 kg（3.5～11.0 kg）；原發(fā)疾病為顱腦外傷3例，缺血缺氧性腦病2例，顱內(nèi)良性腫瘤1例。6例嬰幼兒供者的器官捐獻均符合《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》中規(guī)定的器官捐獻條件，屬于中國一類器官捐獻標準，即國際標準化腦死亡器官捐獻［1］。

1.2 器官保存及手術(shù)器械用品的準備

1.2.1 器官灌注液及保存液

高滲枸櫞酸鹽嘌呤溶液（HC-A液）1 000 ml，并添加肝素鈉注射液12 500 U/L；UW液1 000 ml、生理鹽水100 ml均在0～4℃下保存、備用；器官保存袋、保溫冷藏箱及無菌碎冰備用。

1.2.2 灌注管路

根據(jù)術(shù)中情況選擇6-12F吸痰管行髂外動脈和腸系膜上靜脈插管，尾端與輸血器相連。一般情況下腸系膜上靜脈比髂外動脈管徑稍粗。

1.2.3 手術(shù)器械

精細組織分離鉗1把，蚊式鉗8把，精細剪刀1把，線剪1把，動脈留置針頭1個，50 ml針管1個，碘伏、無菌手套及無菌中單和手術(shù)衣等。

1.3 手術(shù)操作及外科技巧

1.3.1 切口選擇及供肝評估

① 體位與切口：仰臥位，自胸骨上切跡至恥骨作正中胸腹聯(lián)合切口，如暴露不充分，可再行雙肋緣下切口。② 探查：探查有無腫瘤，評估受損的器官，檢查有無潛在的感染灶。觀察肝臟顏色、質(zhì)地，有無缺血及肝臟大小。判斷肝臟是否適用于預(yù)先安排的受體。

1.3.2 血管游離

① 游離肝周韌帶：切斷圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶及左三角韌帶，顯露肝胃韌帶，觀察有無變異肝左動脈，避免損傷。② 解剖雙側(cè)髂外動脈：自髂動脈分叉部位向遠心側(cè)游離雙側(cè)髂外動脈2 cm，以備插管。在膈肌腳附近游離一段腹主動脈，以備阻斷。③ 在橫結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜上靜脈，以備插管灌注。

1.3.3 插管灌注

① 髂外動脈插管、灌注：通過中心靜脈注射肝素300 U/kg。4號絲線結(jié)扎對側(cè)髂外動脈，于對側(cè)髂外動脈插管，插入深度約2 cm。用7號絲線結(jié)扎阻斷腹主動脈。根據(jù)嬰幼兒供者的年齡和體重灌注HC-A液300～500 ml，灌注壓力維持在80 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。② 腸系膜上靜脈插管灌注：應(yīng)用6-12F吸痰管行腸系膜上靜脈插管，插入深度以超出胰腺上方稍許為度，分別灌注HC-A液和UW液300～500 ml，灌注壓力維持在80 cmH2O。③ 器官切取后應(yīng)用動脈留置針沖洗膽道，沖洗液體為50 ml低溫生理鹽水。

1.3.4 肝、腎聯(lián)合切取

游離肝腎周圍韌帶及組織，確認動脈灌注基本完成后緊貼胃壁離斷小網(wǎng)膜。從十二指腸球部開始將十二指腸小心地與胰腺分離，將小腸及結(jié)腸系膜全部切斷，將胃、網(wǎng)膜、十二指腸、小腸、結(jié)腸全部移至左側(cè)切口之外。游離兩側(cè)輸尿管，切取部分膀胱，保留膀胱三角處的膀胱瓣，以利于受體的吻合。在雙側(cè)髂動、靜脈的遠端離斷，保留雙側(cè)的髂動、靜脈；在膈肌以上離斷胸主動脈。小心離斷肝腎周圍其他組織將肝臟、左右腎臟連同胰腺及脾臟一并切取。

1.3.5 肝、腎的劈離

不要劈開主動脈后壁，在其前側(cè)和雙側(cè)游離腹腔干、腸系膜上動脈和雙側(cè)腎動脈。在腸系膜上動脈開口下方離斷腹主動脈，剩余步驟與成人相同。

2 結(jié) 果

6例供者器官的平均熱缺血時間為2分鐘（1.0～3.6分鐘），器官切取手術(shù)操作順利，切取手術(shù)平均時間為46分鐘（36～58分鐘）。共獲得供肝6個，供腎12個；所獲取器官進行肝移植6例，腎移植6例（雙腎移植）。除1例腎移植受者術(shù)后7天因腎靜脈血栓切除移植腎，其他移植手術(shù)均順利，移植器官的功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)原發(fā)性移植物無功能等并發(fā)癥。隨訪3～16個月，都健康存活。

3 討 論

在我國，隨著公民器官捐贈工作開展的不斷深入，結(jié)合我國國情及前期開展公民器官捐獻的工作經(jīng)驗，中國人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會于2011年2月通過并公布了中國人體器官捐獻分類標準［1］。本組6例嬰幼兒供者符合中國一類器官捐獻標準。

兒童特別是嬰幼兒腹部器官切取有許多問題需要探索：① 嬰兒身高、體重明顯低于成人，血管直徑一般在0.2～0.4 cm左右，常規(guī)灌注管路無法插管；② 嬰兒生理解剖結(jié)構(gòu)畸形多、解剖變異大，切取供肝時容易損傷重要結(jié)構(gòu)；③ 供肝膽管細小、壁薄，直徑一般只有0.2～0.3 cm，沖洗器械與成人不同；④ 嬰兒器官體積較小，灌注壓力較低，器官切取時灌注壓力和灌注液的用量與成人有顯著的差別。我們應(yīng)用6-12F吸痰管連接輸血器作為灌注管路，一方面管徑較細利于插管，同時應(yīng)力較強防止打結(jié)時閉塞管腔。考慮到嬰幼兒器官灌注壓力較低，我們在切取器官時壓力為80 cmH2O；同時雙側(cè)腎臟顏色轉(zhuǎn)白時可停止腹主動脈灌注，防止灌注過度；對于肝臟的灌注液體量一般為肝臟體積的3倍即可。由于供肝膽管細小，我們應(yīng)用動脈留置針沖洗膽道，常規(guī)用50 ml生理鹽水，直至膽道沖洗液體清亮即可。

嬰幼兒供腎兒童腎移植為近年來新開展的移植項目，目前全世界不超過100例，歐美等移植技術(shù)發(fā)達國家的例數(shù)也僅數(shù)十例［2-3］。它是腎移植領(lǐng)域的一項高難度技術(shù)，技術(shù)問題是其廣泛開展的主要制約因素：一方面由于供、受者均為嬰幼兒，解剖結(jié)構(gòu)的特點使供腎的切取、修整和移植存在巨大的技術(shù)難度；另一方面由于供腎的特殊性和兒童受者的生理特點，術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)，圍手術(shù)期管理與治療困難，移植失敗率高。我們在切取供腎時保留兩根輸尿管共用的膀胱瓣，利于與受者膀胱的吻合。保留腹主動脈的完整性，利于受者術(shù)中的血管吻合。

目前開展兒童心臟死亡器官捐獻（DCD）供肝移植有許多技術(shù)問題需要進一步摸索與解決，尤其是器官切取和供體的評估。Naim等［4］報道8例兒童DCD供肝僅有4例成功植入兒童受者。我們的體會是，兒童特別是嬰幼兒供者血管纖細，插管困難，容易出現(xiàn)熱缺血時間延長和灌注不良；同時肝臟質(zhì)地脆弱，易于損傷，切取過程中操作要輕柔。

總之，在中國一類器官捐獻嬰幼兒供者腹部器官切取手術(shù)中，應(yīng)用改良的上腹部多器官聯(lián)合切取法，安全可靠，可以保證獲取高質(zhì)量的供者器官。