蘇偉民,張俊濤
·法醫(yī)學(xué)·
磁共振成像技術(shù)在腎臟損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用
MagneticResonanceImaginginForensicMedicineofKidneyDamage
蘇偉民1,張俊濤2
目的探討分析磁共振成像在腎臟損傷法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定中的應(yīng)用價(jià)值。方法采用1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng),分析20例腎損傷的磁共振成像表現(xiàn)。結(jié)果20例傷者中,腎挫傷7例,腎挫裂傷5例,單純腎包膜下血腫5例,腎撕裂傷合并血腫尿液外滲2例,陳舊性腎挫裂傷1例。結(jié)論磁共振成像是診斷腎損傷的一種準(zhǔn)確有效方法,對(duì)于法醫(yī)臨床學(xué)的檢驗(yàn)鑒定具有重要意義。
法醫(yī)臨床學(xué);磁共振成像;腎臟損傷;應(yīng)用
腎臟損傷是常見(jiàn)的一種傷害傷情[1],目前早期診斷急性腎損傷尚無(wú)有效的生物學(xué)標(biāo)記物[2],很多文獻(xiàn)報(bào)道CT檢查診斷腎臟損傷具有重要價(jià)值,但少有磁共振成像(MRI)檢查的報(bào)道[3]。本次研究回顧性分析2013年10月~2014年3月進(jìn)行MRI檢查的20例腎損傷患者,探討腎損傷的MRI檢查方法要點(diǎn)及法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定應(yīng)用價(jià)值。
1.1 案例資料20例傷者中,男15例,女5例,年齡8~66歲,平均32歲。打擊傷13例,車(chē)禍傷5例,高處墜傷2例,全部病例患者為閉合傷。20例進(jìn)行MRI檢查的時(shí)間最短為受傷后1 h,最長(zhǎng)為受傷后3個(gè)月。主要臨床癥狀:腰部疼痛17例、肉眼血尿16例、腹部疼痛5例、腹部有包塊1例及1例自訴發(fā)熱。其中同時(shí)進(jìn)行了B超檢查3例,CT4例,靜脈腎盂造影5例。
1.2 MRI檢查方法使用1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)QD體部的正交線圈,患者取仰臥位,用FSE序列掃描,掃描參數(shù)為T(mén)E 120 ms,TR 4 000 ms,SE序列TR 500 ms,TE 15 ms,層厚度為7~10 mm。矩陣256×256,視野(FOV)為35 cm×35 cm,采集激勵(lì)3次。全部病例進(jìn)行冠狀位和橫軸位掃描,其中4例在以上基礎(chǔ)上加做增強(qiáng)掃描,8例加做矢狀位掃描,注釓噴酸葡胺15 mL。常規(guī)掃描范圍是從膈頂部位到腎下極部位。
2.1 腎損傷的MRI表現(xiàn)在20例患者中左腎損傷12例,右腎損傷8例。根據(jù)損傷程度分為3種類(lèi)型[4]:腎皮質(zhì)小撕裂傷,此種損傷較為常見(jiàn),腎皮質(zhì)中斷,MRI表現(xiàn)為腎影變大,腎臟皮髓質(zhì)邊界不清晰,合并包膜下血腫或腎周血腫14例;較大撕裂傷合并尿外滲者2例;陳舊性腎挫裂傷1例。影像學(xué)表征:腎皮質(zhì)小撕裂傷的腎組織T2Wl呈現(xiàn)高信號(hào),TlWl呈現(xiàn)等或低信號(hào)者12例。腎盞腎盂損傷,尿液外滲至腎周間隙而形成尿瘤2例,MRI信號(hào)均勻呈現(xiàn)長(zhǎng)Tl和長(zhǎng)T2信號(hào)。腎包膜下血腫在腎周脂肪與腎外周之間,局部腎皮質(zhì)呈現(xiàn)弧形和梭形受壓,有7例T2Wl呈現(xiàn)高信號(hào),TIWl現(xiàn)呈等信號(hào)。2例患者腹膜破裂致使尿液進(jìn)入腹膜造成炎性包塊。其中腹部疼痛0.5 a,腹部包塊合并發(fā)熱者2例,MRI檢查顯示其右腎存在增大現(xiàn)象,腎下極部分腎髓質(zhì)和腎皮質(zhì)均顯示不完整,腎周有1 cm寬弧狀液體的信號(hào),腹部右中位置可見(jiàn)不規(guī)則狀的軟組織包塊信號(hào),邊緣不清晰。增強(qiáng)掃描顯示右腎下極部分有缺,外滲液體的信號(hào)和腹部右中位置包塊影相連。同一病例可能出現(xiàn)2種及2種以上上述MRI的影像特征。
2.2 典型案例分析法醫(yī)臨床檢驗(yàn)鑒定中,時(shí)常有傷病共存情況。如本組傷者張某,男,31歲,與人發(fā)生爭(zhēng)吵并扭打,中途滾下路旁山坡,當(dāng)日即赴醫(yī)院就診。據(jù)病歷記載其左腎部位絞痛達(dá)3 h。血壓為16/10 kPa。神志清醒,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。腹部平軟,左腹有壓痛,無(wú)反跳痛;左腎區(qū)叩擊痛。腹部CT顯示其左腎形態(tài)明顯增大,腎盂積水且腎皮質(zhì)變薄,腎孟內(nèi)存在多個(gè)巨大結(jié)石陰影。行左腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)時(shí)見(jiàn)左腎下極內(nèi)側(cè)有一長(zhǎng)約3 cm裂口,并從中溢出十幾顆砂粒狀結(jié)石,腎周脂肪組織內(nèi)有淤血。術(shù)前MRI表現(xiàn)為腎影變大,腎臟皮髓質(zhì)邊界不清晰,合并腎周血腫,小裂傷部位T2Wl呈現(xiàn)高信號(hào),TlWl呈現(xiàn)低信號(hào)。張某左腎原患有結(jié)石及腎積水,在上述病變基礎(chǔ)上再受輕微損傷也可能引起裂傷甚至破裂。因此在法醫(yī)鑒定時(shí),不應(yīng)只考慮手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腎裂口及腎切除的后果,還應(yīng)考慮傷前此腎已患嚴(yán)重疾病,以避免誤鑒。
3.1 檢查腎損傷的影像學(xué)方法評(píng)價(jià)和選擇法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)依據(jù)損傷具體情況,采取不同的影像學(xué)檢查,以確保鑒定結(jié)論的正確性。腎損傷病人多是急診入院,檢查首要原則是迅速、安全、準(zhǔn)確及簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)。靜脈腎孟造影(IVU)檢查是臨床上診斷腎損傷的一種方法,但其弊端是受患者腎損傷情況制約,輕度損傷不能清晰顯示,重度損傷常不顯影,假陰性率非常高,對(duì)腎周血腫塊及合并損傷常難發(fā)現(xiàn)。本組中有5例曾使用IVU方法檢查,但只有2例有陽(yáng)性表現(xiàn)。逆行腎盂造影的優(yōu)點(diǎn)是能觀察并收集系統(tǒng)形態(tài),但卻不能觀察診斷腎實(shí)質(zhì)和腎功能情況,并且容易引發(fā)感染,故現(xiàn)在已很少使用。腎動(dòng)脈造影方法可明確診斷腎實(shí)質(zhì)和腎血管損傷,但有創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)的缺點(diǎn),故不能用作常規(guī)檢查。腎動(dòng)脈栓塞方法只能作為一種治療的手段,使用在檢查確診后。B型超聲檢查簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng),顯示腎損傷的敏感性也高,但其對(duì)腎盞和腎盂的損傷判斷較為困難,且觀察功能情況上欠缺,致使不易較好分類(lèi),對(duì)臨床上決定是否需要進(jìn)行手術(shù)治療亦難以提供客觀可靠依據(jù)。CT檢查是腎損傷的一種重要檢查方法,可明確快速診斷腎損傷程度、分類(lèi)及范圍,觀察腎功能及其他臟器的改變情況,以便及時(shí)檢查出合并傷,快速、無(wú)創(chuàng)是其最大的優(yōu)點(diǎn)。臨床上腎外傷常見(jiàn)的是腎挫傷,MRI檢查方法雖然成像耗時(shí)較長(zhǎng),但可清晰顯現(xiàn)損傷部位和腎周血腫范圍,準(zhǔn)確可靠并可多進(jìn)行軸位觀察。本組1例左腎中極腎挫裂傷患者,首診使用B超顯示左腎占位病變,MRI檢查診斷則為左腎中極挫裂傷合并明顯血腫。增強(qiáng)掃描血腫無(wú)信號(hào)增強(qiáng),但內(nèi)側(cè)出現(xiàn)少量造影劑外滲情況,問(wèn)詢病史,患者約10 d前曾騎自行車(chē)跌倒,入院后采用手術(shù)清除血腫及進(jìn)行腎修補(bǔ)術(shù)。
3.2 MRI檢查重點(diǎn)對(duì)于腎損傷,一般掃描范圍應(yīng)包括橫軸位膈頂至雙腎下極、T2Wl及TIWI、冠狀位的TIWI及T2Wl,必要時(shí)加做矢狀位。由于MRI具有良好的軟組織分辨能力,一般腎損傷進(jìn)行平掃即能做出正確判斷,加做矢狀位及增強(qiáng)掃描效果更佳。本組1例的CT檢查結(jié)果,雖然發(fā)現(xiàn)了右腎周積液,但未能找出右腎撕裂傷的準(zhǔn)確位置。而MRI檢查結(jié)果則清晰顯示了右腎撕裂傷的位置在右腎上極,出現(xiàn)尿液外滲,但血腫情況不明顯。因此該患者并無(wú)合并嚴(yán)重復(fù)合性損傷,在病情、時(shí)間允許的前提下,MRI檢查方法優(yōu)于CT檢查。
3.3 腎損傷的分類(lèi)及意義MRI文獻(xiàn)上將腎損傷分為3類(lèi),根據(jù)血清肌酐和尿量標(biāo)準(zhǔn)又分為3期[5],而CT檢查常分為4類(lèi):Ⅰ類(lèi)腎損傷:腎挫傷;Ⅱ類(lèi)腎損傷:不涉及收集系統(tǒng)的輕微裂傷,可有包膜破裂,腎周血腫僅限于腎區(qū)腹膜后;Ⅲ類(lèi)腎損傷:伴有或不伴有尿液外滲的深度裂傷和碎裂傷,裂傷累及髓質(zhì);Ⅳ類(lèi)腎損傷:涉及腎蒂損傷,主要為腎蒂血管斷裂或破裂。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示腹部損傷中腎損傷患者約占8%~30%,僅次于尿道損傷,在泌尿系損傷中占據(jù)第2位,而腎損傷中有76%~80%患者屬于閉合性損傷。凡有腰部外傷史伴有血尿的病人,均應(yīng)考慮到腎損傷的可能性。一般根據(jù)病史、體征、臨床癥狀及尿常規(guī)檢查等診斷確認(rèn)。尤其是血尿作為腎損傷的一個(gè)主要特征,具有重要診斷價(jià)值。但是血尿程度與損傷的程度并不完全一致,法醫(yī)鑒定中不能僅僅根據(jù)血尿程度來(lái)判定損傷的程度,而且對(duì)疑有腎損傷卻未出現(xiàn)血尿者也應(yīng)予以特別重視。一旦懷疑病人有腎損傷,應(yīng)立即輔以必要檢查,尤其是MRI,以便能迅速準(zhǔn)確診斷損傷程度、分類(lèi)、范圍及有無(wú)合并傷,為臨床確立合理的治療方案,為法醫(yī)鑒定提供客觀依據(jù)。
本文分析研究結(jié)果表明,1.5 T的MRI在腎臟損傷的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定中具有極高的應(yīng)用價(jià)值,能清晰檢查出腎損傷的類(lèi)型、程度及腎臟原本存在的舊疾,能夠?yàn)楣矙C(jī)關(guān)辦理傷害案件提供準(zhǔn)確的鑒定依據(jù)。
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2014-03-31
1.長(zhǎng)葛市公安局刑偵大隊(duì),河南長(zhǎng)葛 461500 2.襄城縣公安局刑偵大隊(duì),河南襄城 461700
蘇偉民(1970-),男,河南長(zhǎng)葛人,主檢法醫(yī)師,從事法醫(yī)病理、臨床學(xué)和DNA檢驗(yàn)工作。
DF795.4
B
1672-688X(2014)02-0144-02