夏 仲 綜述 本刊審校

抑郁癥在老年人群中較為常見，主要表現(xiàn)為持久而顯著的情緒低落，是一種比較普遍的心境障礙。廣義的老年抑郁癥是指存在于老年期(≥60歲)的抑郁癥(包括存在于老年期的原發(fā)性、復發(fā)性以及繼發(fā)性抑郁癥)，狹義的老年抑郁癥特指首發(fā)于60歲以后的不能由軀體癥狀或其他器質(zhì)性疾病解釋引起的原發(fā)性抑郁。老年抑郁癥除具備一般抑郁癥的典型癥狀外，疑病性、激越性、隱匿性即軀體癥狀化、抑郁癥性假性癡呆即可逆性認知功能障礙等為其獨特之處。而伴有認知損害的老年抑郁癥患者預后較差，及早進行抗抑郁的治療有助于改善認知功能的損害，二者互相影響各自的轉(zhuǎn)歸。

老年抑郁癥的發(fā)病機制可能與遺傳因素、神經(jīng)生物學因素有關，受共患軀體疾病影響，并且和本人心理社會因素有關[1-3]。目前我國以及國際精神疾病診斷與分類標準尚未明確老年抑郁癥的獨立診斷標準，只是將老年抑郁癥歸為抑郁癥的一個特殊類型，然而，老年抑郁癥在臨床表現(xiàn)與一般抑郁癥存在差異。通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)，目前臨床上對老年抑郁癥的治療方案眾多，結果也眾說紛紜。本文通過檢索中國知網(wǎng)和美國國立圖書館近5年的有關老年抑郁癥治療的文獻，根據(jù)不同的治療方法，按時間進展進行篩選，旨在針對老年人軀體疾病多、與焦慮共病多、認知損害明顯等特點，找到一個相對安全、合理、有效的治療方案。

1 心理治療

對于老年抑郁癥患者中癥狀較輕者或者對藥物治療耐受較差者往往采用心理治療，常用的心理治療方式有認知心理治療、行為心理治療、人際心理治療等。

有文獻表明，認知心理治療的療效較好，適用于存在曲解認知行為的中輕度老年抑郁癥，對重度抑郁癥適合將臨床抗抑郁藥物和心理治療聯(lián)合使用。認知療法的目的在于減輕老年患者的抑郁情緒，糾正患者的不良認知，和臨床抗抑郁藥物聯(lián)合使用，能有效的降低抑郁癥復發(fā)的危險。蔣燕等[4]在藥物治療的基礎上采用認知治療技術，對老年抑郁癥患者進行心理康復治療，8周末，治療組在抽象概括能力、執(zhí)行能力、認知轉(zhuǎn)移能力、記憶、注意能力及速度方面均顯著優(yōu)于對照組。

目前有學者主張將行為治療與認知治療相結合，即認知行為治療，該療法包括認知重建、暴露療法、社交技能訓練等，認知行為治療著重發(fā)展個體的行為應對技巧和學習能力，在接觸患者的過程中挖掘、了解他們的錯誤行為和認知，指導他們采取積極的行為方式，從而達到適應環(huán)境的目的[5]。國外有學者認為，認知行為治療是目前對藥物抵抗患者唯一有前景的治療方式[6]。

有研究顯示，喜歡人際交往的老年人患抑郁癥的風險較低[7]，人際心理治療的實施方法包括電話咨詢及集體治療等形式，該方法旨在解決患者存在的一些人際關系問題，從而緩解患者的抑郁癥狀，提高社會適應能力。

2 藥物治療

由于老年人特殊的心理、生物以及社會因素，老年抑郁癥的臨床表現(xiàn)和治療方法較年輕病人有一定的差異。在臨床工作中，對年輕患者有效的抗抑郁劑對老年人同樣有效，老年人抗抑郁劑的選擇應根據(jù)其不良反應情況和其他因素共同決定。

2.1 三環(huán)類抗抑郁藥(TCA) 以丙咪嗪為代表，另外還有阿米替林、多慮平和氯丙咪嗪。該類藥物抗抑郁療效肯定，在對老年抑郁癥患者進行針對治療時，應注意藥物的心臟毒性、抗膽堿能不良反應及直立性低血壓等副作用。血漿藥物濃度的檢測可以減少藥物中毒，老年人達到有效濃度所需的劑量較年輕人更低；老年人的抗膽堿能不良反應較年輕人更加嚴重，具體表現(xiàn)為口干、視物模糊和便秘等；直立性低血壓是TCA常見的不良反應，老年病人可因此引起跌倒、骨折等嚴重后果，因此對老年抑郁癥患者使用TCA治療要慎之又慎。

2.2 四環(huán)類抗抑郁劑 以馬普替林、米安色林為代表的四環(huán)類抗抑郁劑也可用于老年抑郁癥的治療。該類藥物與三環(huán)類抗抑郁藥相比，其抗膽堿能不良反應及心血管不良反應較輕，相對來說更適用于老年人及心血管病患者，但仍需注意該藥有致粒細胞減少的不良反應[8]。

2.3 單胺氧化酶抑制劑(MAOIs) 不可逆、非選擇性MAOIs為的舊一代MAOIs，具有治療抑郁癥效果，由于有肝損害、酪胺反應，臨床應用較少。以嗎氯貝胺為代表的新一代MAOIs，具有起效快，作用持續(xù)時間短、可逆性地抑制MAO活性特點，但由于該藥與ATP酶的活性有濃度相關性，限制了臨床的使用。

2.4 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI) SSRI目前已經(jīng)成為老年抑郁癥的首選藥物，該藥物療效顯著，副作用少，可長期服用，沒有抗膽堿能不良反應，不引起低血壓，對心血管影響小，但由于此類藥物多由CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4等催化代謝，易與相關的抑制劑或誘導劑競爭藥物代謝酶而導致嚴重的不良反應。因此老年人要特別注意藥物之間的相互作用。TCA和舊一代的MAOIs等傳統(tǒng)藥物具有許多如口干、尿潴留、記憶減退甚至心動過速等副作用，而SSRI與這些傳統(tǒng)藥物相比，則具有以下優(yōu)點：①副作用小、耐受性強；②長期使用此類藥物副作用不會明顯增加；③給藥方便，大多一天一次。

SSRI和TCA相比更容易改善認知功能。SSRI包括帕羅西汀、氟西汀、曲唑酮、西酞普蘭和艾司西酞普蘭等。帕羅西汀適用于老年抑郁癥患者，比其他常用的抗抑郁藥(如阿米替林、氟西汀等)起效快，誘發(fā)癲癇的傾向性要小于三環(huán)類抗抑郁藥。國外曾報道一些較罕見的不良反應，一例67歲的女性患者每天服用帕羅西汀20mg，16天后出現(xiàn)明顯的幻覺和噩夢，這可能與老年人的腦功能衰退有關，從而改變抑郁癥的臨床表現(xiàn)，影響臨床醫(yī)生的判斷[9]。

艾司西酞普蘭是SSRI類新生產(chǎn)的藥物，為西酞普蘭德左旋異構體，不僅對5-HT轉(zhuǎn)運蛋白具有高親和力，對5-HT再攝取抑制選擇性最強，而且對具有延長和穩(wěn)定藥物結合作用的異構位點具有親和力。采用放射性核素標記的配體結合技術發(fā)現(xiàn)，本品對5-HT的再攝取抑制能力是西酞普蘭的2倍，對5-HT的再攝取的選擇性比西酞普蘭和其他SSRI更高[10-11]。鑒于其良好的依從性和較輕微的不良反應，目前臨床上已經(jīng)將艾司西酞普蘭作為治療老年抑郁癥的首選藥物進行推廣使用[12]。

2.5 其他抗抑郁藥 米氮平、文拉法辛、艾法唑酮、坦度螺酮等目前已經(jīng)逐步用于老年抑郁癥患者，在應用中均顯示出有突出的抗抑郁療效，且具有較好的耐受性。米氮平為NE和特異性5-HT抗抑郁劑，具有NE和5-HT雙重作用，能激動5-HT1受體，阻斷5-HT2、5-HT3受體。因此，米氮平具有改善睡眠和抗焦慮的作用[13]。有研究顯示，將認知行為治療和米氮平相結合的療效要優(yōu)于單純使用米氮平治療，提示可以將心理治療和藥物治療進行結合使用[14]。

文拉法辛為5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)的代表藥物，通過抑制5-HT和NE重吸收而發(fā)揮抗抑郁作用，SNRIs的另一種代表藥物為度洛西汀，有研究顯示，文拉法辛和度洛西汀的不良反應均較少，且度洛西汀治療老年抑郁癥的療效相比文拉法辛要更顯著[15]。

坦度螺酮為第3代抗焦慮藥5-HT受體激動劑，其作用機制在于使5-HT1A受體產(chǎn)生顯著的向下調(diào)節(jié)，并且，動物實驗也證明了該藥物可以抑制中縫核被破壞的大鼠的攻擊行為，臨床的實際應用中也發(fā)現(xiàn)坦度螺酮在改善抑郁癥狀方面具有明顯效果，副作用表現(xiàn)為輕微的胃腸道癥狀。

2.6 非經(jīng)典抗精神病藥物 以利培酮為代表的非經(jīng)典抗精神病藥物由于明確的抗精神病作用和較少的EPS在臨床上應用愈加廣泛。主要有：利培酮、齊拉西酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、氨磺必利等。近年來，在抑郁癥的治療上此類藥物的主要用于增效作用，也有單獨使用取得較好療效者[16]。國內(nèi)有報道奧氮平聯(lián)合帕羅西汀治療老年抑郁癥，12周的HAMD減分率顯著高于單用帕羅西汀，且未明顯增加不良反應[17]。而對于難治性抑郁癥，很多學者也主張使用小劑量抗精神病藥物。有研究顯示，舍曲林合并小劑量喹硫平能較好、較快地緩解難治性老年抑郁癥患者抑郁、焦慮癥狀，且副作用小、安全性高[18]。而氨磺必利作為選擇性D2/D3受體拮抗劑，主要用于治療精神分裂癥，但氨磺必利也是一種有效的5-HT7A受體拮抗劑，這也是其具有抗抑郁效應的重要位點。國內(nèi)尚無單獨使用該藥治療抑郁癥的報道，但研究證實小劑量氨磺必利聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療老年抑郁癥，療效顯著，起效快，安全性高，依從性好[19]。

2.7 其他治療方法 有研究顯示，抑郁風險的顯著降低和人體維生素D的水平較高有關，維生素D的水平可成為有抑郁史的患者的重要標靶，缺乏維生素D的老年人更可能患有抑郁癥[29]。

3 電休克治療和重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)

傳統(tǒng)的電休克治療(ECT)為有抽搐ECT，對60歲以上的老年病人做有抽搐ECT治療時應當慎重。要在權衡利弊后方可實施，在治療之前，應首先了解患者的一般情況，并且進行針對性營養(yǎng)支持治療，對老年期抑郁癥自殺傾向明顯、呆滯拒食者以及抗抑郁藥物治療失敗、無嚴重心腦血管疾病者，可以給予有抽搐ECT治療。目前這種傳統(tǒng)的有抽搐ECT已經(jīng)基本上被無抽搐電休克(MECT)替代。MECT治療可以作為治療老年抑郁癥的首選方法，是一種有效安全的抗抑郁治療。無抽搐ECT的療效是短暫的，復發(fā)可能會出現(xiàn)在緩解后的幾個星期內(nèi)，需要藥物治療加以輔助，目前主要采用SSRI類抗抑郁藥作為無抽搐ECT預防復發(fā)的預防性治療首選藥物。

重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種新型的治療方式，可以用于減少癲癇復發(fā)、治療抑郁癥和提高帕金森患者的反應能力，實驗研究顯示rTMS治療抑郁癥的機制可能和腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平的改變有密切關系。當老年患者不能耐受抗抑郁藥物，并且擔心電休克治療所帶來的副作用時，可以選擇rTMS。有研究顯示，rTMS是一種安全，耐受性良好的治療，rTMS治療目前尚未有明顯的并發(fā)癥的報道，僅有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)rTMS治療后容易出現(xiàn)緊張性頭痛。目前關于此方面的內(nèi)容尚少，今后仍需在rTMS對腦血流量、腦代謝的影響及安全性等方面進一步探討[21]。

4 小 結

老年抑郁癥的臨床表現(xiàn)的特異性，已經(jīng)愈來愈受到重視，其治療方法和用藥也漸趨合理。高復發(fā)性是老年抑郁癥的重要特點，因此強調(diào)持續(xù)治療是極其重要的。對大部分老年抑郁癥患者，在抑郁發(fā)作后至少應持續(xù)2年的抗抑郁治療。而對有過多次復發(fā)經(jīng)歷的患者，治療的時間應相應延長。治療結束后，仍需逐漸減量以至最終停藥，因為“停藥反應”會在某些藥物突然中斷時出現(xiàn)，而逐漸減量可避免這類情況。

老年抑郁癥的治療不僅摒棄了經(jīng)典的三環(huán)類抗抑郁藥，也已經(jīng)從既往單一的抗抑郁劑的使用過渡到多種藥物的選擇，如抗焦慮藥、非典型的抗精神病藥、維生素D的使用等。而合并非藥物治療手段，如MECT、rTMS等也是老年抑郁癥治療的不錯選擇。特別是輔以心理治療在提高療效，改善患者生活質(zhì)量方面有著肯定的作用。

當然，不同個體不同的遺傳差異會導致藥物的效應出現(xiàn)差異。有研究顯示，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和CREB1的遺傳變異會顯著影響帕羅西汀治療的患者，但只會微弱的影響米氮平治療中的結果[22]。因此針對老年抑郁癥的治療，建議在多元化的基礎上，應當注意藥物個體化的運用。

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