戴靜潔 孫 豐 周 群

帕金森病(Parkinson's disease，PD)主要臨床表現(xiàn)為錐體外系癥狀，但其抑郁、焦慮、認(rèn)知和睡眠障礙等非運(yùn)動障礙癥狀對患者同樣有重要影響，其中抑郁癥狀最為常見。PD伴發(fā)抑郁的臨床表現(xiàn)主要有情緒低落、思維弛緩、悲觀失望、自信心不足、對工作生活失去興趣、睡眠障礙，甚至有自殺念頭。抑郁情緒的存在不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也與軀體癥狀相互作用，嚴(yán)重影響著患者的治療效果和預(yù)后[1-3]。然而目前對于帕金森病患者并發(fā)抑郁癥狀的治療尚缺乏有效手段，有研究顯示心理干預(yù)可幫助患者延緩病情加重，提高生活質(zhì)量[4]。但目前對于PD患者抑郁癥狀心理干預(yù)的研究較少見，本研究旨在調(diào)查PD病人的抑郁癥狀，并探討心理干預(yù)對PD病人抑郁癥狀的改善作用，為PD伴發(fā)抑郁障礙的患者的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 收集南京腦科醫(yī)院2009年5月-2012年12月間門診和住院PD病人371例(PD組)，所有病例均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運(yùn)動障礙及帕金森病學(xué)組制定的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除腦血管病、藥物、腦外傷、腦炎等引起的帕金森綜合征，嚴(yán)重癡呆、情感無法正常表達(dá)或其他精神疾病等患者，其中女性168例，男性203例，年齡49～82歲，平均年齡(62.5±10.6)歲，病程0.6～11.5年。小學(xué)、中學(xué)和大專及以上文化程度者分別是67例(18.1%)、121例(32.6%)和183例(49.3%)。同時(shí)選取南京腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診體檢的45歲以上的健康體檢者(無明顯軀體疾病)371名(健康組)，小學(xué)、中學(xué)和大專及以上文化程度者分別是59例(15.9%)、116例(31.3%)和196例(52.8%)；其中女性165例，男性208例，年齡45～81歲，平均年齡(61.5±9.1)歲。兩組年齡、性別和文化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將PD組中，HAMD評分超過20分的67例患者通過簡單隨機(jī)抽樣分為干預(yù)組和對照組，其中干預(yù)組34人，男性14人，女性20人；對照組33人，男性12人，女性21人。兩組年齡、性別、文化程度及治療前HAMD評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用24項(xiàng)版本的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)對PD組及健康組進(jìn)行評分，將HAMD評分≥20分的患者認(rèn)定為存在抑郁癥狀。

1.2.2 調(diào)查過程 調(diào)查人員由南京腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科6名研究生組成，在進(jìn)行調(diào)查前，調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，各種調(diào)查表及調(diào)查詢問用語統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。調(diào)查過程由調(diào)查人員以現(xiàn)場問卷的方式在南京腦科醫(yī)院門診辦公室或住院病房內(nèi)完成。

1.2.3 干預(yù)方法 干預(yù)組和對照組患者在研究期間均按照PD治療指南[6]采用藥物治療。而干預(yù)組在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，由南京腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科4名心理醫(yī)生對其進(jìn)行心理干預(yù)，4名心理醫(yī)生經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，確保進(jìn)行心理干預(yù)過程的一致性。每次心理干預(yù)時(shí)間為1小時(shí)，每周2次，持續(xù)6周。

1.2.4 干預(yù)內(nèi)容 心理干預(yù)的項(xiàng)目主要圍繞對疾病的認(rèn)識、情緒的管理以及學(xué)習(xí)適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的能力等幾方面，運(yùn)用傾聽、共鳴、互動、尊重等支持性技術(shù)。內(nèi)容包括2個(gè)方面：①心理支持與認(rèn)知干預(yù)：與患者建立相互信任、融洽的關(guān)系。指出患者存在的心理問題，心理上給予疏導(dǎo)、安慰、支持、鼓勵(lì)等措施，使患者以積極的態(tài)度面對疾病，樹立信心；②緩解抑郁情緒的放松措施：從患者實(shí)際情況出發(fā)，合理安排娛樂活動。分散注意力，消除不良情緒，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行放松訓(xùn)練。

1.2.5 療效評價(jià) 6周后再次使用HAMD量表對兩組進(jìn)行評分，比較心理干預(yù)前后兩組HAMD分值的變化。并定義治療減分率=(治療前HAMD得分-治療后HAMD得分)/治療前HAMD得分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HAMD評分及抑郁癥狀檢出率比較 PD組HAMD總評分為(11.42±8.31)分，高于健康組(4.45±5.09)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PD組抑郁癥狀檢出率為18.06%，健康組為3.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 心理干預(yù)對PD患者抑郁癥狀的改善 干預(yù)組治療后HAMD評分(19.85±5.15)分，較治療前(25.15±5.48)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組與對照組在心理干預(yù)后HAMD評分[(25.15±4.68)分vs.(19.85±5.15)分]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組的治療減分率(20.97±10.77)%較對照組(0.38±12.48)%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

長期以來由PD導(dǎo)致的運(yùn)動障礙一直是醫(yī)生及患者關(guān)注的焦點(diǎn)，但是非運(yùn)動癥狀如抑郁、焦慮、失眠等嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和社會功能。自從Braak等[7]提出了PD發(fā)生發(fā)展的6個(gè)階段理論后，非運(yùn)動癥狀才逐漸引起人們的關(guān)注，其中抑郁在PD患者中十分常見。

本研究顯示PD伴發(fā)抑郁的發(fā)生率為18.06%，而Reijnders等[8]于1965年-2006年對PD伴發(fā)抑郁患病率的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析得出35%的PD患者伴發(fā)抑郁。這可能是因?yàn)樵\斷方法不一，研究人員不同，樣本來源不同，以及抑郁癥狀存在多種波動性等影響因素的存在，使帕金森癥狀與抑郁癥狀重疊，以致對PD伴發(fā)抑郁的發(fā)生率的報(bào)道差異較大。同時(shí)本研究顯示PD伴發(fā)抑郁的發(fā)生率18.06%較正常對照組3.50%高，這可能與PD患者多巴胺神經(jīng)元變性和含量減少[9]、5-HT含量減少、去甲腎上腺素能神經(jīng)元丟失[5]、社會心理因素及遺傳因素等相關(guān)，但其具體機(jī)制目前尚缺乏統(tǒng)一定論。

本研究中PD伴抑郁患者在心理干預(yù)前、后的HAMD評分顯示癥狀明顯好轉(zhuǎn)。這可能是因?yàn)樾睦砀深A(yù)可增加患者的滿足感和興趣，改善適應(yīng)性行為和人際關(guān)系，且能夠幫助患者適應(yīng)疾病的慢性過程，延緩病情的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[4]。

因此，在臨床工作中，不能忽視心理社會學(xué)因素對PD患者不利影響，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)其心理及認(rèn)知功能障礙，采取生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)的綜合干預(yù)措施，并長期堅(jiān)持，才能進(jìn)一步改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。

本研究納入的病例較少，且心理干預(yù)時(shí)間短，未對心理干預(yù)時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)分組，在研究過程中可能存在一定的偏倚。在今后的工作中將納入更多的病例，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)間的分組，了解心理干預(yù)時(shí)間的長短對于PD患者抑郁情緒改善的差異。

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