甘郁文 吳淑華 潘瑞媚 鄭宇婷 馮文銳 曹健偉 植圣亮 蘇創(chuàng)文 黃惠莉 陳振富

慢性精神分裂癥患者由于受疾病、家庭和社會等諸多因素影響，往往出現(xiàn)社會功能減退、生活懶散、孤僻退縮、缺乏主動性、人際交往能力差等，而抗精神病藥物對前述問題并沒有明顯的優(yōu)勢[1]。目前我國社區(qū)慢性精神分裂癥患者多數(shù)幽居在家里，較少與外界接觸，很少能到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)，患者常常出現(xiàn)社會隔離，加重患者社會缺陷和生活功能受損，降低患者的生活質(zhì)量；部分患者出現(xiàn)生活自理能力下降甚至不能自理，最終導(dǎo)致精神殘疾。如何提高慢性精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，改善患者社會功能，減少精神殘疾的發(fā)生，促進(jìn)他們早日回歸社會，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的治療相比，采用主動式社區(qū)治療的精神分裂癥患者在精神癥狀、疾病嚴(yán)重性、整體功能、生活質(zhì)量、患者及家屬滿意度方面明顯改善[2]。個(gè)案管理是通過一種協(xié)調(diào)而高效的方式為個(gè)案提供服務(wù)過程的主動社區(qū)服務(wù)模式[3]。利用個(gè)案管理的多功能團(tuán)隊(duì)按患者的需求提供系統(tǒng)性服務(wù)，變“患者請求服務(wù)”為“體系提供服務(wù)”[4]。本研究旨在探討個(gè)案管理對慢性精神分裂癥患者的生活質(zhì)量和社會功能的影響，為社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 以廣東省江門市蓬江、江海兩區(qū)長期在精神病防治點(diǎn)(精防點(diǎn))門診取藥的慢性精神分裂癥病人為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)[5]精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵生活在社區(qū)，長期在精防點(diǎn)門診治療的患者；⑶總病史5年以上，病情穩(wěn)定，兩年內(nèi)未曾住過院的患者；⑷有條件接受康復(fù)訓(xùn)練并接受定期隨訪的患者；⑸年齡在20歲以上，性別不限；⑹患者本人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有腦器質(zhì)性疾病或伴有嚴(yán)重軀體疾病；⑵精神發(fā)育遲滯者；⑶酒精及藥物依賴者；⑷對研究不合作者。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共150例。其中男性99例(66%)；女性51例(34%)；年齡21～61歲，平均年齡(45.0±8.6)歲，病程5～41年，平均病程(16.2±11.4)年，小學(xué)到高中文化不等。分別應(yīng)用氯氮平、奮乃靜、利培酮、喹硫平等藥口服治療，其中有26例合用葵酸氟哌啶醇注射液治療。3個(gè)月起脫落22例，6個(gè)月起脫落8例，共脫落30例。主要原因?yàn)樗劳?、搬遷、家屬拒絕等。

1.2 個(gè)案管理措施 在患者和家屬知情同意下，與社區(qū)管理員、精防醫(yī)生、社區(qū)民警、社區(qū)殘聯(lián)專干等成員組成“精防隊(duì)伍”多功能團(tuán)隊(duì)，建立社區(qū)精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)。對精防隊(duì)伍相關(guān)人員進(jìn)行精神衛(wèi)生知識及個(gè)案管理制度的宣教，使他們了解精神疾病發(fā)生發(fā)展過程、復(fù)發(fā)特點(diǎn)及家庭康復(fù)和鞏固治療的重要性，能配合個(gè)案管理員開展個(gè)案管理服務(wù)。江門市第三人民醫(yī)院成立個(gè)案管理治療組，包括精神科醫(yī)師、精神科社區(qū)康復(fù)護(hù)士、心理治療師、職業(yè)治療師、社會工作者，對納入管理的患者建檔立卡，并根據(jù)患者的康復(fù)情況和需求實(shí)施個(gè)案管理服務(wù)。步驟：⑴現(xiàn)狀評估：在患者入組時(shí)對患者的精神癥狀、軀體情況、治療情況、日常生活能力、工作狀況、社會活動情況、社會和家屬支持、經(jīng)濟(jì)狀況等全方位評估。找出患者精神康復(fù)主要存在的問題，為實(shí)施康復(fù)策略提供依據(jù)。同時(shí)采用相應(yīng)的評定量表對患者進(jìn)行評定。⑵明確問題：根據(jù)評估結(jié)果，明確主要問題。一般先設(shè)定有優(yōu)勢且容易實(shí)現(xiàn)的主要問題2～3個(gè)。例如：一個(gè)生活很懶散、多賴床不起的患者，可以先明確每天早起和刷牙為主要問題；患者容易實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)，增強(qiáng)信心。⑶制定康復(fù)目標(biāo)和措施：根據(jù)患者的當(dāng)前狀況，整合各種資源，與患者、家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃、近期及遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定一套適合個(gè)案具體情況的切實(shí)可行的康復(fù)措施。⑷確定成功指標(biāo)：制定幾個(gè)切合實(shí)際且具有可操作性的客觀指標(biāo)來檢驗(yàn)康復(fù)的效果。例如，一個(gè)平常11點(diǎn)起床的患者，實(shí)現(xiàn)8點(diǎn)起床的目標(biāo)，可制定相關(guān)指標(biāo)：2周內(nèi)實(shí)現(xiàn)10點(diǎn)起床，一個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)9點(diǎn)起床，2個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)8點(diǎn)起床。⑸設(shè)定責(zé)任：在制定康復(fù)措施后，對個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的各個(gè)成員進(jìn)行分工，設(shè)定責(zé)任，明確患者任務(wù)。⑹定期考評、總結(jié)患者康復(fù)計(jì)劃實(shí)施情況和效果，并修訂康復(fù)計(jì)劃；同時(shí)完成相關(guān)量表的評定。

1.3 效果評定 采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale ,PANSS)、自知力與治療態(tài)度問卷(Treatment Attitudes Questionnaire，ITAQ)、精神分裂癥病人生活質(zhì)量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)和個(gè)人與社會表現(xiàn)量表(Personal and Social Performance Scale，PSP)進(jìn)行評定。其中PANSS含有陽性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)和一般精神病理量表16項(xiàng)，共30項(xiàng)，分值越高，表明病情越嚴(yán)重；ITAQ有11項(xiàng)，分值越高，自知力和治療態(tài)度越好；SQLS包含了心理社會、精力/動力、癥狀/副反應(yīng)三個(gè)分量表。該問卷原始得分經(jīng)換算：量表標(biāo)準(zhǔn)分=[(量表實(shí)際得分-量表最低可能得分)/(量表最高可能得分-量表最低可能得分)]×100。標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，得分越低，表明主觀生活質(zhì)量越好。PSP包含了A、B、C、D和總體評分5個(gè)子項(xiàng)目，總分越高，表明社會功能恢復(fù)越好。所有量表由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名精神科醫(yī)師對患者進(jìn)行評定，并進(jìn)行量表一致性測驗(yàn)，各量表kappa值為0.81～0.94。在患者管理前和管理2年后分別評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 個(gè)案管理前后PANSS及ITAQ評分比較 個(gè)案管理前后PANSS陽性癥狀量表評分、陰性癥狀量表評分、一般精神病理癥狀量表評分、總評分和ITAQ評分[(15.42±6.72)vs.(12.13±4.27),(25.44±6.72)vs.(22.56±6.46),(38.93±8.22)vs.(33.58±7.84),(79.79±18.31)vs.(68.26±16.53)，(10.08±4.57)vs.(11.7±5.25)]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05或0.01)。

2.2 個(gè)案管理前后SQLS 及PSP評分比較 個(gè)案管理前后SQLS心理社會、精力/動力、癥狀/副反應(yīng)因子分、SQLS總評分及PSP評分[(18.13±7.27)vs.(13.06±6.07)，(12.05±3.21)vs.(9.83±2.79)，(7.68±2.95)vs.(29.13±9.45)，(37.86±11.31)vs.(29.13±9.45),(46.82±12.87)vs.(52.26±12.76)]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。

3 討 論

本研究顯示，在維持藥物治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施個(gè)案管理服務(wù)24個(gè)月后，患者的精神病性癥狀(包括陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理癥狀)較個(gè)案管理前有明顯改善(P<0.01)；同時(shí)患者的自知力和治療態(tài)度亦有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。提示，通過個(gè)案管理，患者的精神癥狀得到改善[6]。精神癥狀特別是陰性癥狀的改善，提高患者在個(gè)案康復(fù)活動中的主動性和自覺性，有助于生活質(zhì)量和社會功能的改善，有研究顯示精神癥狀直接影響了患者的生活質(zhì)量[7]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過個(gè)案管理服務(wù)后，患者的生活質(zhì)量和社會功能都得到明顯的改善，該結(jié)果與儀修芹等[8]的研究結(jié)果一致。因所有被納入的患者均是在維持原有藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的個(gè)案管理服務(wù)，而且在服務(wù)期間未有住院及其他影響結(jié)果的重大事件，比如腦血管事件，各種原因?qū)е掠^察脫落的病人已被排除。因此，本研究中患者生活質(zhì)量及社會功能的改善應(yīng)屬于個(gè)案管理單獨(dú)導(dǎo)致的。

本次研究在充分評估患者需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者和家屬需求，與其共同制訂包括社交活動、服藥依從性、社會適應(yīng)、人際交往、自我照顧、勞動技能等目標(biāo)，并定期評估患者計(jì)劃實(shí)施情況，糾正患者不良的生活習(xí)慣，改善了患者對現(xiàn)實(shí)生活的適應(yīng)狀況，喚起患者的自尊和自信，有利于患者積極融入社會，同時(shí)提高患者的社會適應(yīng)能力與勞動能力[9]，有效促進(jìn)了患者自立和重返工作；提高了患者的個(gè)人生活質(zhì)量和社會功能。

慢性精神分裂癥由于病情具有反復(fù)遷延及情緒波動明顯的臨床特點(diǎn)，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)人格缺陷及認(rèn)知障礙，引起日?；旧钅芰ο陆担罱K會降低患者的生活質(zhì)量。另外，由于患者往往出現(xiàn)幻聽及幻視，導(dǎo)致日常交流能力減弱，出現(xiàn)社會功能缺失。單純的藥物治療雖然能緩解精神分裂癥的急性期癥狀，但對改善社會功能方面卻無能為力[10]。本研究主要通過個(gè)案管理這一綜合康復(fù)模式，變被動為主動，探討其對慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量和社會功能的影響。結(jié)果顯示，個(gè)案管理服務(wù)能充分調(diào)動患者及家屬的主動性和積極性，較好的控制患者的精神癥狀，提高患者的自知力和治療態(tài)度，有效改善患者的生活質(zhì)量和社會功能。

綜上所述，個(gè)案管理作為慢性精神分裂癥患者的社區(qū)康復(fù)措施，有利于患者的疾病康復(fù)，能夠提高患者的生活質(zhì)量，并改善其社會功能，取得較為可觀的臨床效益，值得進(jìn)一步推廣。由于本研究中干預(yù)和隨訪僅2年，長期應(yīng)用的效果和服務(wù)模式尚需進(jìn)一步研究。

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