王宗友

(巴東縣溪丘灣鎮(zhèn)計(jì)生服務(wù)中心，湖北 巴東 444300)

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)從2002年開(kāi)始試點(diǎn)，至今已有12年時(shí)間。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司最新公布的數(shù)據(jù)，截止到2013年，我國(guó)新農(nóng)合參合人數(shù)已達(dá)8．02 億人，參合率為99%。實(shí)際人均籌資達(dá)到370 元，比上一年增長(zhǎng)了62元。參合農(nóng)民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%以上，實(shí)際補(bǔ)償比進(jìn)一步提高，其中，鄉(xiāng)級(jí)達(dá)到近80%，縣級(jí)超過(guò)60%，門(mén)診超過(guò)50%。全國(guó)累計(jì)受益19．4 億人次，同比增長(zhǎng)11．3%。我國(guó)新農(nóng)合經(jīng)過(guò)12年的探索，在覆蓋面、參合率、大病保障水平、管理經(jīng)辦水平以及制度建設(shè)方面取得了一些成效，全國(guó)新農(nóng)合運(yùn)行基本平穩(wěn)。但是，我國(guó)新農(nóng)合起步較晚，在法律法規(guī)、資金投入、機(jī)構(gòu)設(shè)置、保障水平等方面還有許多不足。要健全我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，需要強(qiáng)化法律支持，加大資金投入，完善補(bǔ)償機(jī)制。

一、我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問(wèn)題

新農(nóng)合作為一項(xiàng)民心工程，在其實(shí)施的一系列過(guò)程中雖已取得了一些成就，但仍然面臨許多困難與問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾方面:

(1)缺乏相應(yīng)的法律保障。新農(nóng)合制度已經(jīng)試行了10 余年，已經(jīng)具備了上升為法律條文所需要的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但是我國(guó)目前仍然沒(méi)有一部規(guī)范性的法律文件在法律形式上對(duì)其予以保障，而是依然處于衛(wèi)生管理部門(mén)的條文和規(guī)定的水平上。這既與世界上先進(jìn)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在差距，又不利于我國(guó)新農(nóng)合制度持續(xù)穩(wěn)定地推進(jìn)。為了促進(jìn)新農(nóng)合制度規(guī)范、穩(wěn)定的發(fā)展，使其有法可依，我國(guó)當(dāng)前急需制定既符合實(shí)際需要又具有可操作性的有關(guān)新農(nóng)合制度的相關(guān)法律法規(guī)。

(2)政府資金投入水平低，資金籌集渠道單一。新農(nóng)合在制度設(shè)計(jì)上，雖然強(qiáng)調(diào)個(gè)人、集體和政府相結(jié)合的多方籌資機(jī)制，但在具體運(yùn)作中，個(gè)人繳費(fèi)在總費(fèi)用中占比較小，新農(nóng)合的主要資金來(lái)源是政府投入。但是由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展所存在的差異，地方政府的資助資金往往不能及時(shí)足額到位，加之在新農(nóng)合試行過(guò)程中，個(gè)人繳費(fèi)主要采用基層干部“逐門(mén)逐戶上門(mén)收取”的方式，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，同時(shí)又加重了地方政府的管理成本。這樣新農(nóng)合的籌資渠道就顯得十分單一，雖然政府的投入在逐年上升，但是，截止到2012年，政府衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重僅為1．61%，這與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，與政府在其他方面的投入相比仍顯得不足。籌資渠道的單一化也不利于新農(nóng)合制度持久穩(wěn)定地發(fā)展。

(3)補(bǔ)償比例不能滿足參合農(nóng)民需求。新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制不合理，報(bào)銷(xiāo)比例明顯偏低，起付線、補(bǔ)償比例、封頂線的制定缺乏合理的依據(jù)。參合農(nóng)民的小病達(dá)不到補(bǔ)償要求，而大病往往需要到醫(yī)療條件相對(duì)較好而補(bǔ)償率較低的縣級(jí)醫(yī)院治療。顯然，現(xiàn)行的補(bǔ)償比例并未滿足參合農(nóng)民的實(shí)際需求，也沒(méi)有有效解決參合農(nóng)民的因病致貧、返貧現(xiàn)象。

(4)新農(nóng)合資金缺乏有效的管理和監(jiān)督制度。當(dāng)前，由于政府是新農(nóng)合的實(shí)際主導(dǎo)者和推動(dòng)者，所以新農(nóng)合的資金管理制度、操作流程以及資金的監(jiān)督都是由政府負(fù)責(zé)的，這在新農(nóng)合的推行初期無(wú)可厚非。但是，隨著新農(nóng)合制度的進(jìn)一步推進(jìn)，這種政府大包大攬、一家獨(dú)大的機(jī)制既不利于新農(nóng)合資金的有效利用，也不利于農(nóng)民作為參與主體、實(shí)際受益者應(yīng)當(dāng)享有的參與決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)的行使，更容易產(chǎn)生道德缺失的風(fēng)險(xiǎn)，最終使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非農(nóng)民成為新農(nóng)合制度的最大受益方，違背了新農(nóng)合推行的初衷，降低了農(nóng)民參合的積極性。

(5)地方政府籌資困難，運(yùn)行管理費(fèi)用較高。由于此次新農(nóng)合實(shí)施的重點(diǎn)是大病統(tǒng)籌，雖然對(duì)那些飽受大病折磨的農(nóng)民而言是積極有益的，但是對(duì)于大部分的健康者而言，其激勵(lì)作用不明顯，導(dǎo)致參合率下降，進(jìn)而影響地方政府的籌資效果，增加其籌資難度。同時(shí)，新農(nóng)合的運(yùn)行管理費(fèi)用較高。由于新農(nóng)合實(shí)施“倒籌資”和農(nóng)民自愿繳費(fèi)并行的方式，使得地方政府為了保證新農(nóng)合制度的順利運(yùn)轉(zhuǎn)，必須投入大量的人力物力進(jìn)行宣傳動(dòng)員，這就加重了地方政府，尤其是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的組織和管理成本，加重了財(cái)政負(fù)擔(dān)。

(6)基層衛(wèi)生服務(wù)水平低，難以滿足農(nóng)民需求。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，在人員結(jié)構(gòu)上，2012年，村衛(wèi)生室人員數(shù)共計(jì)1371592 人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)1022869 人，占總數(shù)的74．6%;在學(xué)歷結(jié)構(gòu)上，2012年，鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員中，擁有本科學(xué)歷的人數(shù)比例僅為6．1%;每一千名農(nóng)業(yè)人口所擁有的鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員數(shù)不到兩名;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)共計(jì)1324270 床，其中街道衛(wèi)生院10552 床，僅占總數(shù)的0．79%;2012年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬(wàn)元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)共3586935 臺(tái)，鄉(xiāng)衛(wèi)生院170003 臺(tái)，僅占總數(shù)的4．7%。無(wú)論是從農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)量、水平還是從醫(yī)院配備情況來(lái)看，基層衛(wèi)生服務(wù)水平都比較低，難以滿足農(nóng)民的多層次、多類(lèi)型的衛(wèi)生服務(wù)需求。

(7)定點(diǎn)醫(yī)院藥品及醫(yī)療費(fèi)用昂貴、報(bào)銷(xiāo)流程繁雜。農(nóng)村居民家庭人均純收入從2004年的2936．40元上升到2013年的8896 元，年平均增長(zhǎng)率22．6%，而同期衛(wèi)生費(fèi)用支出由301．6 元上升到1055．9 元，年平均增長(zhǎng)率27．8%，盡管農(nóng)村居民收入有了明顯提高，但是收入的增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及醫(yī)療費(fèi)用的增速，遠(yuǎn)超出農(nóng)民現(xiàn)有承受力。同時(shí)，由于新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)必須在定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而這些定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常都實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，這就使得藥品及醫(yī)療費(fèi)用高昂，加重了患病農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)流程也異常繁瑣、各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)流程也不盡相同，這在一定程度上損害了參合農(nóng)民的受益權(quán)。

(8)農(nóng)民收入水平較低，健康意識(shí)淡薄。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2013年各行業(yè)平均工資數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民家庭人均純收入(8896 元)僅是工資最高的金融業(yè)人均年薪的十一分之一?？梢?jiàn)當(dāng)前農(nóng)民的收入水平還比較低，而這種低收入直接影響著農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)水平和需求，從而進(jìn)一步影響農(nóng)民參合的積極性，致使“小病拖成大病、大病拖成重病”的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。此外，由于新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為重點(diǎn)的基本醫(yī)療制度，其資金使用也是緊緊圍繞大病發(fā)生后的救助與治療，而對(duì)于疾病的預(yù)防與控制方面關(guān)注較少，加之農(nóng)民自身淡薄的健康查體和疾病預(yù)防知識(shí)，在一定程度上加重了農(nóng)民的健康負(fù)擔(dān)，反過(guò)來(lái)又加大了農(nóng)民患病的風(fēng)險(xiǎn)。

二、完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策建議

要完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，必須從法律、資金、監(jiān)管、服務(wù)等多方面入手，全面推進(jìn)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。

1.強(qiáng)化法律和行政支持，促使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)發(fā)展

與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)現(xiàn)行的法律在新農(nóng)合的保障上存在缺位現(xiàn)象，因而，政府在推行新農(nóng)合的過(guò)程中，必須完善法律法規(guī)。

(1)應(yīng)當(dāng)建立健全與新農(nóng)合有關(guān)的高層次、廣覆蓋且行之有效的法律法規(guī)，明確新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中各個(gè)行為主體的權(quán)利與義務(wù)，以確保新農(nóng)合在持續(xù)推進(jìn)過(guò)程中有法可依。

(2)對(duì)于已有的、不符合實(shí)際需求的法律法規(guī)進(jìn)行相應(yīng)的修改，使新的法律法規(guī)能夠最大限度地保障參合農(nóng)民的利益。

(3)在具體的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合各個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況，在遵循統(tǒng)一的法律法規(guī)條件下，確保相關(guān)法律法規(guī)落實(shí)到位，做到有法必依。

2.切實(shí)增加財(cái)政投入，進(jìn)一步完善資金籌措機(jī)制

要加大政府對(duì)新農(nóng)合的資金投資力度。尤其是中央政府應(yīng)當(dāng)增加政府衛(wèi)生支出在國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值中所占的比重，同時(shí)對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的地區(qū)，中央政府也應(yīng)當(dāng)采取轉(zhuǎn)移支付手段，彌補(bǔ)地方政府補(bǔ)助資金的空白。這樣才有利于農(nóng)民參合積極性的調(diào)動(dòng)，才有利于農(nóng)民最基本的健康需求的保障。要進(jìn)一步完善資金籌措機(jī)制。要充分依靠社會(huì)力量、吸收社會(huì)資源來(lái)擴(kuò)充現(xiàn)有籌資渠道。此外，對(duì)于個(gè)人繳費(fèi)方式，也應(yīng)當(dāng)摒棄傳統(tǒng)的“逐門(mén)逐戶的上門(mén)收取”的方式，嘗試采取成本較低、效率較高的分類(lèi)收取或代繳的方式。

3.制定合理的補(bǔ)償機(jī)制，確定科學(xué)合理的報(bào)銷(xiāo)比率

(1)制定科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。在起付線、封頂線和補(bǔ)償比例的設(shè)定上，應(yīng)當(dāng)綜合考慮不同區(qū)域的實(shí)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，同時(shí)參照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)牡貐^(qū)的補(bǔ)償機(jī)制。在不違背現(xiàn)有社?；鹗褂迷瓌t的前提下，以農(nóng)民實(shí)際需求和最大受益為出發(fā)點(diǎn)，合理降低補(bǔ)償與報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻，提高補(bǔ)償與報(bào)銷(xiāo)比例。

(2)應(yīng)當(dāng)確定統(tǒng)一、明確、清晰而規(guī)范化的報(bào)銷(xiāo)流程。對(duì)于報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的制定應(yīng)當(dāng)按照“以人為本”為原則，多從參合農(nóng)民的角度出發(fā)，化繁為簡(jiǎn)，以農(nóng)民群眾能夠看得明白的方式來(lái)操作，讓參合農(nóng)民能夠從新農(nóng)合中真正受益。

(3)應(yīng)當(dāng)充分利用信息技術(shù)，使得各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)資源共享，從而進(jìn)一步使得發(fā)生大病急需醫(yī)療補(bǔ)助的家庭可以得到及時(shí)足額的補(bǔ)助，降低其看病的門(mén)檻。

4.建立和完善新農(nóng)合基金使用監(jiān)管制度

(1)建立以基層政府、參合農(nóng)民以及相關(guān)主管部門(mén)共同組成的監(jiān)督小組，明確監(jiān)督小組的職責(zé)，并共同對(duì)新農(nóng)合的資金使用情況進(jìn)行定期和不定期的監(jiān)管，使得參合農(nóng)民可以更加全面細(xì)致地了解基金運(yùn)行情況。

(2)建立健全基金監(jiān)管機(jī)制、基金財(cái)務(wù)審查制度，推進(jìn)基金管理的常態(tài)化、公開(kāi)與透明化。

(3)加強(qiáng)對(duì)基金審核人員的素質(zhì)和能力的培訓(xùn)，使其更好地開(kāi)展監(jiān)管工作，提高基金監(jiān)管的效率。

5.加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系

(1)應(yīng)當(dāng)加大對(duì)基層醫(yī)療設(shè)備的資金投入，尤其是加大對(duì)村衛(wèi)生所這一廣大村民就醫(yī)最為方便的基層衛(wèi)生組織的醫(yī)療設(shè)備的投入，保障村衛(wèi)生所擁有一定數(shù)量的常規(guī)檢驗(yàn)醫(yī)用設(shè)備，滿足村民就近就醫(yī)的需求。

(2)通過(guò)政策優(yōu)惠，鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人才向基層流動(dòng)，以提高基層衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平，使農(nóng)民就近享受更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

(3)整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使其相互配合，共同推進(jìn)新農(nóng)合制度持續(xù)、健康和有序的發(fā)展。

6.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

(1)建立健全監(jiān)管機(jī)制，明確界定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)。

(2)在堅(jiān)持公開(kāi)、公正、透明原則的前提下，建立包含衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)與參合農(nóng)民共同組成的監(jiān)督小組，定期和不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理情況進(jìn)行檢查。

(3)政府應(yīng)當(dāng)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價(jià)的監(jiān)管，適度引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，規(guī)范藥品采集渠道、確保藥價(jià)合理，規(guī)范用藥制度、確保用藥有效，嚴(yán)懲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的亂收費(fèi)、濫用藥的行為，確保參合農(nóng)民的合法權(quán)益不受侵害。

7.建立免費(fèi)健康查體制度，預(yù)防與治療并重

在持續(xù)推進(jìn)現(xiàn)行新農(nóng)合制度的前提下，要逐步建立起標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化的健康查體制度，堅(jiān)持預(yù)防與治療并舉，并因地制宜開(kāi)展健康查體工作。利用新農(nóng)合基金，對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行健康體檢，一方面可以對(duì)于參合農(nóng)民的小病、慢性病起到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療的作用;另一方面，可以使得參合農(nóng)民加強(qiáng)健康認(rèn)識(shí)、提高健康意識(shí)以及加快自身健康檔案的建立。

［1］鄧俊鋒．新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題［J］．農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2006(8)．

［2］賀志?。綎|省臨朐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策研究［D］．青島:青島大學(xué)，2009．

［3］張建平．中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究［D］．西北農(nóng)林科技大學(xué)，2006．

［4］李雪芳．我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題研究［D］．鄭州:鄭州大學(xué)，2011．