張櫻櫻 童輝杰 綜述 本刊審校

強(qiáng)迫癥最顯著的特點(diǎn)之一就是個(gè)體對(duì)自我意識(shí)的內(nèi)容及自我意識(shí)調(diào)節(jié)的關(guān)注，并不是所有的情感障礙都對(duì)自我意識(shí)過(guò)度敏感與關(guān)注，比如抑郁癥，抑郁癥病人關(guān)于自我、世界及未來(lái)消極的自動(dòng)化想法很難進(jìn)入意識(shí)領(lǐng)域，所以，對(duì)抑郁癥病人必須訓(xùn)練關(guān)于其對(duì)消極認(rèn)知的自我監(jiān)控與鑒別。但強(qiáng)迫癥正好相反，必須首先訓(xùn)練他們減少對(duì)闖入性想法的關(guān)注，或者去關(guān)注認(rèn)知過(guò)程的其它方面。什么樣的信息加工系統(tǒng)的過(guò)程與結(jié)構(gòu)可以解釋那些持續(xù)的不可控的和令人厭惡的強(qiáng)迫現(xiàn)象呢？就是元認(rèn)知，元認(rèn)知是關(guān)于個(gè)人認(rèn)知過(guò)程的認(rèn)識(shí)和調(diào)節(jié)這些過(guò)程的能力。元認(rèn)知知識(shí)與過(guò)程和強(qiáng)迫現(xiàn)象的發(fā)展與持續(xù)有顯著相關(guān)。比如，強(qiáng)迫癥患者的元認(rèn)知知識(shí)可能是錯(cuò)誤的、失調(diào)的，所以，存在于意識(shí)里的正常思想被評(píng)價(jià)為一種威脅。與此同時(shí)，元認(rèn)知過(guò)程可能存在故障，導(dǎo)致過(guò)度監(jiān)控與隨之而來(lái)的功能失調(diào)的元認(rèn)知產(chǎn)品。

最近關(guān)于強(qiáng)迫癥的理論模型提出某些認(rèn)知評(píng)價(jià)類型可以被看做是元認(rèn)知[1-2]，Wells首先提出元認(rèn)知信念和過(guò)程與強(qiáng)迫癥有關(guān)聯(lián)，元認(rèn)知被認(rèn)為是影響強(qiáng)迫癥發(fā)展和持續(xù)的一個(gè)重要因素[3]。

1 強(qiáng)迫癥理論模型中的元認(rèn)知

1.1 理論研究 Salkovskis[1]提出的模型獨(dú)特之處在于不僅涉及到強(qiáng)迫癥患者的闖入性思想本身，還闡述對(duì)闖入性思想的評(píng)價(jià)。例如，闖入性思想可能是“我要刺傷我的愛(ài)人”，接下來(lái)的評(píng)價(jià)就會(huì)產(chǎn)生焦慮“我為什么會(huì)產(chǎn)生這種想法？是不是我真的會(huì)這樣做？”

Salkovskis的模型中特別強(qiáng)調(diào)了個(gè)體的責(zé)任感，過(guò)高評(píng)價(jià)責(zé)任感這種信念是強(qiáng)迫觀念維持和發(fā)展的必要與可能因素[1]。與此類似，Rachman[2]的模型也強(qiáng)調(diào)了對(duì)評(píng)價(jià)災(zāi)難性解釋的重要性，強(qiáng)迫問(wèn)題的發(fā)展來(lái)自個(gè)體相信闖入性思想揭示了一些有意義的事情或者未知的事，個(gè)體會(huì)認(rèn)為這是一種警示或暗示，代表負(fù)性事件會(huì)成為現(xiàn)實(shí)，或個(gè)體會(huì)失去控制。這種強(qiáng)迫思想會(huì)隨著災(zāi)難性的解釋一直持續(xù)。與此同時(shí)，預(yù)示危險(xiǎn)增加的個(gè)人信念又導(dǎo)致儀式行為頻率的增加。這些模型本質(zhì)上是評(píng)價(jià)理論，源于貝克的情感障礙理論圖式。

認(rèn)知行為模型提出的強(qiáng)迫癥患者都持有一系列功能失調(diào)的假設(shè)或者引發(fā)焦慮的信念，這些元認(rèn)知有以下特性：思想-行為融合，思想的重要性，和過(guò)度控制思想。思想行為融合是Rachman和他的同事提出的[2]，主要包括兩點(diǎn)：①想到那些不可接受的或者讓人煩惱的事情或行為，這個(gè)事情或者行為就會(huì)發(fā)生。②對(duì)于強(qiáng)迫觀念的解釋在道德上與被禁止的行為是等價(jià)的。也就是說(shuō)個(gè)體感覺(jué)他(她)的不被接受的思想、意向或者沖動(dòng)與現(xiàn)實(shí)發(fā)生的事件在道德上是同樣壞的。

功能失調(diào)的假設(shè)被認(rèn)為是思想的重要性，這些闖入性思想無(wú)法消除轉(zhuǎn)而被看成是對(duì)自身很重要而且有意義的。Whittal等[4]研究發(fā)現(xiàn)80%的強(qiáng)迫性沉思的病人贊同元認(rèn)知信念關(guān)于“想到某事就意味著這是真的”，這被描述為自證循環(huán)，一個(gè)思想的存在作為一種證據(jù)表明它的重要性。相同地，努力控制思想也被看成是一種元認(rèn)知信念，這個(gè)概念首先是Purdon和Clark[5]提出的，過(guò)度思想控制努力如思想壓抑，但這些壓抑行為很少是成功的，而且會(huì)導(dǎo)致個(gè)體進(jìn)一步的關(guān)于思想控制失敗結(jié)果的負(fù)性評(píng)價(jià)。如：當(dāng)個(gè)體無(wú)法壓抑不想要的思想，個(gè)體會(huì)更加關(guān)注思想的出現(xiàn)及用更大的努力去壓抑它們。

Wells提出了一種認(rèn)知方式我們稱之為認(rèn)知注意綜合征(Cognitive Attentional Syndrome，CAS)[3]，它是所有情感障礙的一種主要的誘發(fā)因素。Wells在文中指出，闖入性思想可以誘發(fā)負(fù)性的元認(rèn)知信念(元認(rèn)知知識(shí))，導(dǎo)致認(rèn)知注意綜合征，這些負(fù)性的元認(rèn)知知識(shí)主要是關(guān)注危險(xiǎn)和重要的闖入性思想。實(shí)際上，Wells指出，元認(rèn)知的三個(gè)方面對(duì)于強(qiáng)迫癥狀的持續(xù)和病因?qū)W是十分重要的。這些癥狀包括：思想融合信念，需要執(zhí)行儀式的信念和信號(hào)儀式可以停止的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)模型當(dāng)中，思想融合信念除了思想-行為融合(thought-action fusion)還包括思想-事件融合(thought-event fusion)(如有一個(gè)會(huì)引發(fā)某件事情的想法就意味著這件事情已經(jīng)發(fā)生了)與思想-客體融合(thought-object fusion)(如：思想或感覺(jué)可以轉(zhuǎn)移到客體上)。根據(jù)這個(gè)模型，以上三種元認(rèn)知知識(shí)可以解釋一系列的強(qiáng)迫癥狀。

1.2 實(shí)證研究支持 目前為止，已有研究證明了元認(rèn)知在強(qiáng)迫癥中的作用，思想-行為融合、思想的危險(xiǎn)及不可控性都被證明與強(qiáng)迫癥的癥候?qū)W存在顯著相關(guān)[6]。并且，在暴露與反應(yīng)阻斷治療(ERP)結(jié)果中，元認(rèn)知的改變是很好的預(yù)測(cè)因子。Myers對(duì)238名大學(xué)生非臨床樣本進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該模型的三個(gè)元認(rèn)知信念的貢獻(xiàn)可以作為強(qiáng)迫癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)變量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了威脅、擔(dān)憂、責(zé)任感和完美主義的貢獻(xiàn)。當(dāng)然，作者也承認(rèn)此研究的局限性在于非臨床樣本和使用一些未公開(kāi)發(fā)表的測(cè)量問(wèn)卷[7]。

這項(xiàng)研究很快被重復(fù)驗(yàn)證并擴(kuò)展，Solem 在304名非臨床樣本中發(fā)現(xiàn)了相同的模式，所有的三個(gè)元認(rèn)知領(lǐng)域都與強(qiáng)迫癥狀顯著相關(guān)，但在控制擔(dān)憂、威脅和非元認(rèn)知信念后，只有融合信念與儀式化的信念能夠預(yù)測(cè)強(qiáng)迫癥狀。作者在第一部分調(diào)查了57名強(qiáng)迫癥的臨床樣本，比較臨床樣本與非臨床樣本在元認(rèn)知上面的分?jǐn)?shù)，發(fā)現(xiàn)二者存在顯著差異，而且，融合信念與儀式化的信念在臨床樣本中是強(qiáng)迫癥狀的顯著預(yù)測(cè)變量[8]。

2 強(qiáng)迫癥的元認(rèn)知治療方法

2.1 Wells的元認(rèn)知治療方法(Metacognitive Therapy Approach，MCT) MCT的主要治療方法是讓患者能夠意識(shí)到他們的元認(rèn)知過(guò)程，并幫助他們學(xué)會(huì)調(diào)整那些高層次元認(rèn)知(high-order metacognition)，如關(guān)于思想重要性的信念。與認(rèn)知-行為治療最重要的不同點(diǎn)是，不會(huì)讓患者調(diào)整他們的低層次評(píng)價(jià)(lower-order appraisals)，如：我有責(zé)任確保我的家庭沒(méi)有發(fā)生糟糕的事情。并且，MCT沒(méi)有針對(duì)習(xí)慣化的暴露練習(xí)，取而代之的是使用行為實(shí)驗(yàn)來(lái)終止那些無(wú)意義的元認(rèn)知過(guò)程。另外一種主要的治療策略是分離注意(Detached Mindfulness，DM)。分離注意是用建立一種合適的模式來(lái)處理、提高執(zhí)行控制力，消除擔(dān)憂和沉思的認(rèn)知形式。分離注意與冥想在很多方式上不同，在元認(rèn)知療法中，分離注意不是一種自我意識(shí)，也不是一種應(yīng)對(duì)策略，只是一種用來(lái)改變?cè)J(rèn)知信念的狀態(tài)[9]。

Fisher等在2008年進(jìn)行的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，4位被診斷為強(qiáng)迫癥的患者通過(guò)為期12次的MCT治療，強(qiáng)迫癥狀顯著減少，3個(gè)月以后進(jìn)行跟蹤隨訪，參加被試在臨床癥狀改變上達(dá)到顯著[10]。Rees和van Koesveld對(duì)8名強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行為期12次的MCT小組治療，87%的被試達(dá)到了耶魯-布朗量表的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)月后進(jìn)行隨訪依然保持[11]。Simons等對(duì)10位被診斷為OCD的青少年進(jìn)行了為期20次的MCT治療，包括挑戰(zhàn)元認(rèn)知信念和調(diào)節(jié)元認(rèn)知策略，患者被鼓勵(lì)允許或者接受那些不想要的思想而不是壓抑它們，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀減少，2年以后進(jìn)行追蹤研究，效果依然顯著[12]。

2.2 基于推理的方法(Inference-Based Approach ，IBA) O'Connor等[13]在2009年提出了基于推理的方法，這個(gè)方法基于強(qiáng)迫癥的主要特點(diǎn)是維持混亂的推理，也就是強(qiáng)迫性懷疑，由兩個(gè)部分構(gòu)成：①想象優(yōu)于現(xiàn)實(shí)的可能性；②對(duì)于感官和常識(shí)的不信任。IBA把強(qiáng)迫觀念分為懷疑的初級(jí)推理和結(jié)果的次級(jí)推理。比如：我觸摸到了門把手——我的手可能臟了(懷疑的初級(jí)推理)——如果是這樣，我就會(huì)弄臟我愛(ài)的人等(預(yù)期結(jié)果或者次級(jí)推理)。作者認(rèn)為這個(gè)方法可以提升個(gè)體的元認(rèn)知洞察力，病人可以意識(shí)到他們對(duì)闖入性想法無(wú)意義的回應(yīng)而不是參與這些認(rèn)知的內(nèi)容。IBA強(qiáng)調(diào)適得其反的元認(rèn)知經(jīng)歷，就像那些無(wú)意義的感知過(guò)程而不是真正的現(xiàn)實(shí)感知。

Aardema等[14]在一項(xiàng)35人強(qiáng)迫癥患者的實(shí)證研究中，證明了IBA的影響作用，發(fā)現(xiàn)IBA對(duì)于提高病人解決強(qiáng)迫懷疑的能力有幫助進(jìn)而降低了強(qiáng)迫癥狀。小規(guī)模的對(duì)照測(cè)驗(yàn)比較了IBA與認(rèn)知行為療法發(fā)現(xiàn)，在耶魯布朗量表上效應(yīng)比較小而在帕多瓦量表上存在較大效應(yīng)。

2.3 接受和投入治療(Acceptance and Commitment Therapy，ACT) ACT是基于哲學(xué)中的功能情景理論和關(guān)系框架理論[15]提出的，基本的理論假設(shè)是個(gè)體通過(guò)許多不同的過(guò)程學(xué)習(xí)刺激與反應(yīng)之間的關(guān)系，這些關(guān)系不一定是實(shí)際經(jīng)歷的刺激。例如：在強(qiáng)迫癥的個(gè)案中，一個(gè)人可能害怕欄桿的污染因?yàn)樗X(jué)得這與很臟的手推車是一樣的。在ACT的治療中，強(qiáng)迫癥當(dāng)事人會(huì)被要求回顧以前控制強(qiáng)迫觀念的失敗體驗(yàn)，治療的重點(diǎn)在于接受而不是試圖消除強(qiáng)迫觀念。治療師會(huì)幫助當(dāng)事人重新調(diào)整，使其考慮以改善生活質(zhì)量為目標(biāo)而不是減少或者消除癥狀。另一個(gè)治療的重點(diǎn)是幫助患者達(dá)到認(rèn)知解離(cognitive defusion)，換句話說(shuō)，想法就是想法，不是事實(shí)，將自我從思想、意象和記憶中分離，客觀地注視思想活動(dòng)如同觀察風(fēng)景，將思想看作是語(yǔ)言和文字本身，而不是它所代表的意義。如：強(qiáng)迫觀念與當(dāng)事人作為一個(gè)人是不同的。

Twohig等[16]主持了利用ACT治療強(qiáng)迫癥的一項(xiàng)研究，研究包括4名強(qiáng)迫癥病人(兩個(gè)檢查、一個(gè)清洗、一個(gè)囤積)。干預(yù)包括了8個(gè)小時(shí)的ACT治療，在治療的最后，通過(guò)強(qiáng)迫問(wèn)卷獲得的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，病人的癥狀顯著減少，在隨后的3個(gè)月的追蹤研究中，臨床癥狀減少依然顯著。Twohig等[17]在一項(xiàng)對(duì)79名診斷為強(qiáng)迫癥的研究中，比較了漸進(jìn)放松訓(xùn)練(Progressive Relaxation Training, PRT)和ACT的治療效果，發(fā)現(xiàn)在ACT治療及跟蹤研究中，病人的強(qiáng)迫癥狀顯著減少，相較于PRT小組，ACT治療小組的臨床改善效果要好于前者。但這項(xiàng)研究?jī)H提供了ACT對(duì)OCD治療效果最初的實(shí)證支持，需要進(jìn)一步的控制實(shí)驗(yàn)，比如長(zhǎng)期的追蹤及與暴露與反應(yīng)預(yù)防治療結(jié)果的對(duì)比還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)支持。

3 討 論

從元認(rèn)知的角度出發(fā)，早期提出解釋強(qiáng)迫癥的認(rèn)知理論可以看成是元認(rèn)知知識(shí)(評(píng)價(jià)來(lái)自于負(fù)性的元認(rèn)知信念)。近年來(lái)，元認(rèn)知已得到了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，認(rèn)知行為治療方式的轉(zhuǎn)移重點(diǎn)就是元認(rèn)知。它強(qiáng)調(diào)重構(gòu)認(rèn)知信念而不是關(guān)注特定的認(rèn)知內(nèi)容。因此，治療的一個(gè)主要目標(biāo)應(yīng)該是元認(rèn)知信念的調(diào)整。這些理論為我們理解、治療強(qiáng)迫癥提供了一個(gè)新的視角與方向。

3.1 現(xiàn)有研究的局限性 從以上研究中可發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題，研究方法單一，在闡述元認(rèn)知對(duì)強(qiáng)迫癥的影響的研究調(diào)查中，研究者大多采用自陳問(wèn)卷，而這種調(diào)查方式已經(jīng)愈來(lái)愈受到批評(píng)。由于調(diào)查問(wèn)卷是基于研究者對(duì)認(rèn)知的看法而制定的，因此它對(duì)于不同回答者的意義可能有所不同。此外，它不能準(zhǔn)確測(cè)量負(fù)性元認(rèn)知信念與過(guò)程的嚴(yán)重性。因此，得到的關(guān)于元認(rèn)知對(duì)強(qiáng)迫癥產(chǎn)生影響的結(jié)論也是有限的；統(tǒng)計(jì)分析方法簡(jiǎn)單，在定量研究中，多是采用相關(guān)和回歸分析，其他統(tǒng)計(jì)分析方法較少使用；研究者相對(duì)集中，大多數(shù)已經(jīng)發(fā)表的理論模型的研究，是由以Wells及其同事為核心的研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的，因此需要更廣泛的研究來(lái)獨(dú)立的評(píng)估元認(rèn)知理論；研究對(duì)象本身的局限性。已有研究中的研究對(duì)象大多是高校學(xué)生為代表的非臨床樣本，臨床樣本較小，這使結(jié)論的信效度受到影響。

3.2 未來(lái)研究方向 未來(lái)研究需要以臨床和非臨床大樣本為基礎(chǔ)，評(píng)估元認(rèn)知與強(qiáng)迫癥之間的關(guān)系，提高結(jié)論的信效度。同時(shí)，還需要擴(kuò)大元認(rèn)知與強(qiáng)迫癥的研究群體，特別是兒童、青少年和老年人。未來(lái)的研究需要關(guān)注元認(rèn)知信念對(duì)OCD合并其他精神障礙的影響機(jī)制，如廣泛性焦慮、抑郁、驚恐、神經(jīng)性厭食癥等，元認(rèn)知信念有可能是這些精神疾病的共病，因此，研究OCD合并其它精神障礙的元認(rèn)知信念及不同的元認(rèn)知信念對(duì)不同病癥作用機(jī)制存在何種差異是理解強(qiáng)迫癥病因?qū)W的一個(gè)重要途徑。對(duì)于強(qiáng)迫癥患者的元認(rèn)知調(diào)節(jié)、元記憶等問(wèn)題的研究大都是問(wèn)卷調(diào)查、臨床及行為實(shí)驗(yàn)，研究者沒(méi)有從認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的角度來(lái)研究這些問(wèn)題，這將是未來(lái)的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。

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