民航總醫(yī)院（100123）劉海鷹 楊悅

子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕處，屬于少見的特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率增高，該病發(fā)生率也呈逐年增加趨勢。臨床上初診時(shí)容易誤診，處理不當(dāng)易導(dǎo)致大出血、子宮切除，甚至危及生命。我院自2010年開始對(duì)子宮瘢痕妊娠患者采用子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后超聲引導(dǎo)下清宮，出血量大大減少，無一例切除子宮，取得較滿意療效?，F(xiàn)對(duì)我院2010年1月～2012年12月收治的20例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月，筆者所在醫(yī)院收治2 0 例子宮瘢痕妊娠者，年齡23～41歲，孕次2～5次，均有過剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，其中2次剖宮產(chǎn)4例，其余均為1次；剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；上次剖宮產(chǎn)距本次妊娠1～15年；20例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～90天；13例患者有停經(jīng)后陰道流血史，伴或不伴下腹痛；血β-hCG 408～79120IU/L?；颊呷朐汉缶薪?jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）、尿HCG、血β-hCG檢查。有剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)或陰道流血史，尿HCG陽性，血β-hCG水平上升，結(jié)合TVS檢查結(jié)果可初步診斷[1]。

1.2 治療方法 20例局麻下采用Seldinger法，在DSA監(jiān)視下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將5F鞘管及4F椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管分別選擇性插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，插管成功后造影顯示了解子宮動(dòng)脈迂曲、粗細(xì)及孕囊染色情況，然后經(jīng)導(dǎo)管分別灌注甲氨蝶呤（MTX）50mg，再用Emboshpere微球及直徑900～1200μm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈直至血流明顯變慢。復(fù)查造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞效果良好。術(shù)畢拔管，局部加壓包扎。右下肢制動(dòng)24h，注意穿刺點(diǎn)出血及右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。20例栓塞成功后24～48h內(nèi)均在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

20例患者均一次性成功雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX灌注化療加明膠海綿栓塞術(shù)，造影示胚胎著床處血供豐富，術(shù)后24～48h內(nèi)均成功行超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)，術(shù)中出血5～150ml。術(shù)后病理檢查為絨毛及蛻膜組織，術(shù)后查血β-hCG進(jìn)行性下降，1個(gè)月后復(fù)查血β-hCG降至正常，超聲示孕囊消失，全部保留子宮。

3 討論

3.1 發(fā)生機(jī)制 目前，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP發(fā)生率逐漸增多。2003年Jurkovic等[2]報(bào)道CSP發(fā)病率為1/1800；Seow等[3]總結(jié)了6年的病例，得出該病的發(fā)生率為1/2216，占所有異位妊娠的6.1%。CSP發(fā)病機(jī)制不清，可能由于各種損傷造成子宮內(nèi)膜基底層與宮腔間形成竇道或裂隙；受精卵穿透瘢痕處微小裂隙或缺損，著床于子宮肌層，妊娠早期孕囊完全包埋于子宮肌層，隨著孕囊增大，子宮肌層變薄甚至消失，最終孕囊突破子宮肌層。由于子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床血供不足，容易發(fā)生早期流產(chǎn)及胚胎停育，因此本病常見的早期臨床癥狀為短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則少量流血。本組20例患者中有13例出現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血。若僅憑臨床癥狀患者大多易被診斷為難免流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)而行清宮術(shù)。在清宮術(shù)中或自然流產(chǎn)時(shí)絨毛不能完全剝離，且子宮下段肌纖維缺乏而不能有效地收縮，血竇開放不能自行關(guān)閉，出血往往不能自止，引發(fā)術(shù)中、術(shù)后大出血。

3.2 診斷 超聲是CSP首要的診斷方法，多數(shù)的CSP在早孕期通過TVS進(jìn)行確診。TVS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部既往剖腹產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的距離＜5mm，最薄者僅1～2mm厚度；④彩色多普勒超聲檢查可見妊娠囊周圍有豐富高血流和低阻抗指數(shù)；⑤附件區(qū)未見包塊、直腸子宮陷凹無游離液（除外CSP破裂）。由于CSP具有比較特異的影像學(xué)表現(xiàn)，只要對(duì)本病有一定的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該說診斷并不困難。因此對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者應(yīng)警惕CSP，尤其發(fā)生不規(guī)則陰道流血時(shí)，應(yīng)常規(guī)做TVS檢查，注意孕囊著床位置及周圍血流情況。臨床醫(yī)生與B超醫(yī)生的溝通也是早期診斷CSP的關(guān)鍵，早期診斷為治療CSP贏得了寶貴時(shí)間，提高了治療效果，明顯改善預(yù)后，保留了患者生育功能。對(duì)于TVS無法確診時(shí)，可進(jìn)行磁共振成像檢查，通過多平面成像評(píng)估盆腔臟器結(jié)構(gòu)，鑒別胎盤植入類型，并可測量病灶體積，用于治療方法選擇及監(jiān)測。術(shù)前明確診斷對(duì)保留子宮和減少術(shù)中、術(shù)后出血有重要意義。

3.3 治療 瘢痕妊娠的治療以殺死胚胎、排出妊娠囊、減少出血量、保留患者生育功能為目的。盲目刮宮會(huì)發(fā)生不可控制的大出血，應(yīng)列為禁忌。Nawroth等[5]報(bào)道使用子宮動(dòng)脈栓塞，聯(lián)合MTX保守治療CSP成功，并認(rèn)為該法是唯一可替代子宮切除術(shù)控制盆腔出血的方法，但血β-hCG下降及病灶吸收緩慢，療程較長，隨訪時(shí)間長，部分患者仍需手術(shù)。CSP曾是清宮術(shù)的禁忌證，但本組采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX灌注化療加明膠海綿栓塞術(shù)，阻斷了瘢痕出血區(qū)交通支的血液供應(yīng)，使得胚胎缺血缺氧壞死，可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血，與以往控制大出血時(shí)常用的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除等相比，創(chuàng)傷小且安全有效。子宮動(dòng)脈明膠海綿栓塞兩周后血栓開始吸收，3個(gè)月后完全吸收，子宮動(dòng)脈再通，可保留患者的生育能力。子宮動(dòng)脈栓塞后24～48h行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，明顯減少了患者在術(shù)中的出血量。但術(shù)前需充分與患者及家屬溝通，詳細(xì)交代病情并簽署知情同意書、備血并做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)腹部手術(shù)準(zhǔn)備。子宮動(dòng)脈MTX灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮后，定期復(fù)查血β-hCG及超聲直至正常。張國福等[6]報(bào)道130例采用上述子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP均成功，認(rèn)為子宮動(dòng)脈化療栓塞后及時(shí)清宮術(shù)是終止妊娠的關(guān)鍵。

綜上所述，CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期較嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的患者應(yīng)警惕CSP，尤其是發(fā)生不規(guī)則陰道流血時(shí)，應(yīng)常規(guī)行TVS檢查，盡早明確診斷。子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后行清宮術(shù)能迅速終止妊娠，有效預(yù)防大出血，保留患者子宮，可作為CSP的主要保守治療方法。