張曉蘭

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院 乳腺外科, 江蘇 常州, 213000)

副乳是由胚胎期未退化或退化不全的乳腺始基發(fā)育而成，可發(fā)生在腋窩經(jīng)乳頭到腹股溝之原始“乳線”上的任何部位。副乳最常發(fā)生在腋窩，表現(xiàn)為腋部的隆起或皺襞，由于擔(dān)心病變或影響美觀，越來(lái)越多的副乳患者選擇手術(shù)治療。隨著社會(huì)的發(fā)展和生活水平的提高，患者對(duì)美觀程度的期望值也越來(lái)越高。傳統(tǒng)的術(shù)式在局部裸露部位易遺留明顯瘢痕，不符合美學(xué)要求。2008年1月—2013年11月本院行286例腋下小切口副乳切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組286例，雙側(cè)167例，單側(cè)119例，女285例，男1例，年齡14～77歲，平均36.5歲。副乳均發(fā)生在腋窩，與正常乳房無(wú)明顯連續(xù)，體表可見(jiàn)圓形或橢圓形隆起，雙上肢下垂時(shí)尤其明顯，橫徑3～10 cm，縱徑4～11 cm，質(zhì)地偏軟、界限欠清。手術(shù)原因：擔(dān)心病變者26例，副乳內(nèi)觸及腫塊者44例，其余均為美容目的。

1.2 手術(shù)方法

患者依次取直立位和平臥位，標(biāo)記腋窩副乳分布范圍，邊緣再放寬1 cm為剝離過(guò)渡區(qū)，標(biāo)出副乳位置及其周圍隆起需去除范圍，于腋窩頂皮膚橫行皺襞線上標(biāo)出長(zhǎng)為2.5～4.0 cm的切口線。若副乳較大且皮膚松垂時(shí)，可取切除部分皮膚的梭形切口。全部采用靜脈復(fù)合麻醉。取仰臥位，雙上肢外展。麻醉成功后，取術(shù)前設(shè)計(jì)之切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，在腋部淺筋膜層潛行分離，小拉鉤牽拉暴露手術(shù)野，鈍銳結(jié)合分離至標(biāo)記范圍，于深筋膜淺層將副乳腺組織及周圍多余的脂肪組織完整切除，可靠結(jié)扎副乳基底部的主要營(yíng)養(yǎng)血管，收攏上肢觀察外觀，修剪脂肪組織確保局部平整，電凝徹底止血，沖洗創(chuàng)面，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后置硅球引流，修剪切緣皮膚，可吸收線逐層縫合切口，加壓包扎固定。術(shù)后觀察一側(cè)副乳切除所用時(shí)間、術(shù)后切口愈合情況、病理、遠(yuǎn)期體表外觀、其他并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

一側(cè)副乳切除所用時(shí)間平均(28.0±2.9) min。術(shù)后切口愈合情況: 所有病例均I期愈合，其中皮瓣下積液發(fā)生率為3.8%, 及時(shí)處理后I期愈合。病理：術(shù)后病理均證實(shí)為副乳腺組織，其中34例伴副乳腺纖維腺瘤，4例伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，5例伴囊腫，1例伴腺病瘤，13例伴炎癥。遠(yuǎn)期體表外觀：隨訪3～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，局部隆起消失，雙上肢下垂時(shí)未見(jiàn)任何手術(shù)痕跡，暴露腋窩時(shí)瘢痕不明顯，醫(yī)患雙方均感滿意。其他并發(fā)癥：286例患者上肢活動(dòng)均不受限，自覺(jué)手術(shù)效果滿意，無(wú)其他并發(fā)癥。

3 討 論

副乳也稱異位乳腺、多乳腺癥，多于生育期出現(xiàn)，女性為主，男性也偶有發(fā)生，副乳在中國(guó)婦女中的發(fā)病率為1%～5%[1]，副乳腺95%發(fā)生于腋窩，國(guó)外報(bào)道腋窩副乳在婦女中的發(fā)生率為2%～6%[2]。副乳在身體其他部位，如耳、面、頸、上臂、背部、肩胛區(qū)、大腿背側(cè)、臀部、外陰等處亦偶有發(fā)生[3-4]。副乳一般無(wú)自覺(jué)癥狀，但可引起焦慮、美容問(wèn)題、疼痛或者上臂運(yùn)動(dòng)受限等[5]。而且副乳可發(fā)生和乳腺部位相同的良性或惡性腫瘤，而副乳的腺體是腫瘤發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ)。有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，異位乳腺組織發(fā)生良、惡性疾病(如纖維囊性病、乳腺炎、纖維腺瘤、不典型增生、乳腺癌等)的風(fēng)險(xiǎn)增加。Marshall等[8]回顧分析了82例異位乳腺癌病例，發(fā)現(xiàn)異位乳腺組織癌變發(fā)生率增高。當(dāng)然，異位乳腺癌是較罕見(jiàn)的，大約僅占所有乳腺癌的0.3%[9]。到目前為止，尚無(wú)確切的證據(jù)表明異位乳腺組織較正常乳腺組織更易發(fā)生惡變。

治療副乳的目的：一是防治來(lái)源于副乳的疾病，二是美容。本組絕大部分患者出于美容目的而行手術(shù)。副乳的手術(shù)方法有：傳統(tǒng)的梭形切除法、膨脹抽吸法[10-11]、經(jīng)腋下入路腔鏡副乳切除法[12]、經(jīng)乳暈入路腔鏡副乳切除法[13]、采用Mammotome旋切系統(tǒng)切除副乳腺[14]、小切口副乳切除等。傳統(tǒng)的梭形切除法注重副乳腺體的切除，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，切除徹底，但易在局部留下明顯的瘢痕。若切口瘢痕與胸大肌筋膜粘連，可致局部凹陷，破壞流暢的腋前皺襞線，影響胸部外觀，與美學(xué)要求不符。膨脹抽吸法操作簡(jiǎn)便，術(shù)后也無(wú)明顯瘢痕，符合美學(xué)要求，但只能吸出脂肪，乳腺組織難以去除，脂肪吸出后留下密集的纖維條索，日后脂肪又會(huì)充填其間[11]。因此，這種手術(shù)實(shí)際上是單純的吸脂術(shù)，為保證手術(shù)效果，仍需增加切口才能將副乳腺組織徹底切除[15]。腔鏡及麥默通旋切系統(tǒng)行副乳切除術(shù)，局部也無(wú)明顯瘢痕，但操作較復(fù)雜，需特殊器械，術(shù)中通過(guò)切割后吸出組織，而非整塊切除副乳腺，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多[16]，加之費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用受到限制。

本組病例要求行副乳切除術(shù)者，大都為美容目的，為獲得理想的術(shù)后外觀，作者采用腋下小切口行副乳切除手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有：不需要特殊的器械，可在直視下徹底切除副乳腺組織和多余的脂肪組織，止血徹底。瘢痕在腋窩的皺襞里，不易增生，外展上肢時(shí)因腋毛生長(zhǎng)使瘢痕隱蔽，體表看不到明顯瘢痕。術(shù)后腋前無(wú)瘢痕，不破壞腋前皺襞流暢的線條，無(wú)局部凹陷現(xiàn)象，胸部外觀良好。因此，該切口符合人們的美學(xué)要求，是切除副乳組織的理想選擇之一。其缺點(diǎn)是操作時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式長(zhǎng)。本手術(shù)方式的注意事項(xiàng)有：①術(shù)前要標(biāo)記手術(shù)切口及游離范圍。大多數(shù)學(xué)者主張直立位時(shí)標(biāo)出手術(shù)范圍[17]。但手術(shù)時(shí)取平臥位，因而還應(yīng)該標(biāo)記平臥位的副乳范圍；②副乳組織常與皮膚緊密相連，術(shù)中切除時(shí)需緊貼真皮層，應(yīng)注意勿穿破皮膚，燙傷皮瓣；③熟悉解剖標(biāo)志。腋窩的皮膚皺襞是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，若副乳的上緣不超過(guò)這一標(biāo)志，就沒(méi)有必要游離到腋窩的皮膚皺襞之外。胸大肌外緣是另一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，越過(guò)胸大肌外緣容易破壞乳腺的外上象限組織。因此，找到胸大肌外緣之后，要離開(kāi)胸大肌，直接垂直向后游離，不能環(huán)繞胸大肌的后方游離，以免進(jìn)入胸大、小肌之間的間隙；④術(shù)中皮膚的牽拉，會(huì)造成一定的皮緣損傷，縫合前可適當(dāng)修剪邊緣皮膚，以減少瘢痕增生；⑤術(shù)后要保證通暢的引流及腋下充足的敷料填塞和可靠的適形包扎。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，女性對(duì)乳腺美學(xué)的要求越來(lái)越高，乳腺外科也向著人性化治療的方向發(fā)展，而腋下小切口副乳切除術(shù)符合美學(xué)要求，值得臨床推廣。

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