祝勁松

(惠州市博羅縣石灣中心衛(wèi)生院，廣東惠州 516127)

手指中小面積皮膚缺損臨床上較常見，修復(fù)創(chuàng)面有多種方法。骨間背皮瓣廣義上是屬于穿支皮瓣，由于其血管恒定，易于解剖，不犧牲前臂主要血管，近年來在臨床上廣泛應(yīng)用[1，2]。我科自2012年2月至2013年10月采用游離前臂骨間背皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損共6例，皮瓣全部成活，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者6例，其中男5例，女1例;年齡23～55歲;致傷原因:擠壓傷2例，機(jī)器絞傷3例，切削傷1例;損傷部位:左中指l例，右食指2例，右中指1例，右環(huán)指2例;合并肌腱損傷3例，指血管、神經(jīng)損傷5例;皮瓣面積2.0 cm×2.2 cm～2.5 cm×4 cm。

1.2 手術(shù)操作方法

1.2.1 受區(qū)處理創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，解剖游離所需要吻合的指固有動(dòng)脈或指總動(dòng)脈。指掌側(cè)靜脈或指背側(cè)靜脈，指神經(jīng)或指神經(jīng)手背支，備用。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)與切取術(shù)前以肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣的連線為軸心線，在前臂中段及背側(cè)遠(yuǎn)l/3處用超聲Doppler沿軸線探測(cè)穿支點(diǎn)為皮瓣關(guān)鍵點(diǎn)，以關(guān)鍵點(diǎn)為圓心，按照手指軟組織缺損面積放大2.0 mm，設(shè)計(jì)皮瓣。臂叢阻滯麻醉，先切開皮瓣尺側(cè)緣，切開至深筋膜，確定有皮支穿人皮膚，調(diào)整皮瓣切取位置，順著皮支血管仔細(xì)分離尺側(cè)腕伸肌與小指固有伸肌，顯露骨間背動(dòng)脈。切開皮瓣橈側(cè)緣，保護(hù)骨間后神經(jīng)，將皮瓣內(nèi)骨間背血管遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷，沿肌間隙向近端游離血管蒂，血管蒂長(zhǎng)度需超過皮瓣近端約1.5 cm較為合適，以便有足夠血管長(zhǎng)度與受區(qū)血管吻合，若有前臂后側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)入皮瓣，一并切取，松止血帶確認(rèn)皮瓣血供良好后斷蒂。供區(qū)皮膚直接縫合。

1.2.3 血管、神經(jīng)的處理骨間背動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈或指總動(dòng)脈吻合，骨間背動(dòng)脈伴行靜脈與指掌側(cè)靜脈或指背側(cè)靜脈吻合，前臂后側(cè)皮神經(jīng)與指神經(jīng)或指神經(jīng)手背支吻合。

1.2.4 術(shù)后處理常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝血治療，即時(shí)換藥，術(shù)后石膏固定l周后手指關(guān)節(jié)行主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組6例皮瓣通血后皮瓣顏色紅潤(rùn)，張力適中，經(jīng)2～12個(gè)月隨訪，皮瓣全部成活，皮瓣外形良好，色澤相近，不臃腫，無破潰。2例皮瓣縫合神經(jīng)者，感覺恢復(fù)良好，兩點(diǎn)分辨覺8～10 mm，4例皮瓣未縫合神經(jīng)者，感覺恢復(fù)良好，兩點(diǎn)分辨覺10～16 mm。

3 討論

手指外傷特別是手指中、近節(jié)掌側(cè)、背側(cè)、側(cè)方的皮膚軟組織缺損，或伴有肌腱、神經(jīng)、指動(dòng)脈損傷缺損，修復(fù)治療難度較大，方法較多，各有利弊。2006年曾賽華等[3]報(bào)道利用游離骨間背側(cè)皮瓣修復(fù)手指小面積缺損獲得良好效果。2009年周祥吉等[4]報(bào)道利用游離骨間背側(cè)皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，患者痛苦小，損傷小，創(chuàng)面能獲得滿意覆蓋。

本組患者6例臨床應(yīng)用中皮瓣全部成活，是修復(fù)手指軟組織缺損的良好選擇。

游離前臂骨間背皮瓣的優(yōu)點(diǎn):(1)前臂骨間背血管蒂長(zhǎng)，解剖恒定，血供可靠，切取方便;(2)皮瓣和受區(qū)皮膚顏色、質(zhì)地接近，厚薄適中，外形良好;(3)骨間背血管口徑與受區(qū)指動(dòng)脈、指掌側(cè)靜脈或指背側(cè)靜脈相當(dāng);(4)前臂后側(cè)皮神經(jīng)與指神經(jīng)或指神經(jīng)手背支吻合重建皮瓣感覺;(5)供區(qū)直接縫合，創(chuàng)傷小，前臂僅遺留線條瘢痕;只需在同一肢體的臂叢神經(jīng)麻醉下，同一個(gè)止血帶下完成。缺點(diǎn):(1)骨間背血管口徑較細(xì)，需要術(shù)者具有較高的顯微外科技術(shù)水平;(2)皮瓣血管有時(shí)會(huì)出現(xiàn)變異。

術(shù)中注意事項(xiàng):(1)如何注意血管變異情況及處理方法。COSTA等[5]對(duì)100具尸體解剖發(fā)現(xiàn)背側(cè)骨間動(dòng)脈血管全部存在，82例起源于骨間總動(dòng)脈，l8例源于尺動(dòng)脈。對(duì)于骨間背側(cè)動(dòng)脈血管起源變異對(duì)本術(shù)式的設(shè)計(jì)及術(shù)中血管的解剖、分離、縫合并無影響，手術(shù)只需解剖骨間背側(cè)血管的皮支及少段骨間背側(cè)血管主干，血管蒂長(zhǎng)度超過皮瓣近端約l.5 cm夠縫合即可，無需解剖至血管的起源。其次變異是血管走行變異:骨間背側(cè)血管走行于小指固有伸肌于伸指總肌間隙;骨間背側(cè)動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端在前臂l/3處終止或分為數(shù)條細(xì)小分支向橈側(cè)淺行于深筋膜并于腕關(guān)節(jié)網(wǎng)交通，文獻(xiàn)[6]報(bào)道占臨床病例3.1%一5.2%。此種血管變異若盲目地在尺側(cè)腕伸肌與小指固有伸肌間隙內(nèi)解剖可能會(huì)損傷骨間背側(cè)血管皮支，不能保證皮瓣的血供。術(shù)前采用超聲Doppler定位，術(shù)中先切開皮瓣尺側(cè)緣或橈側(cè)緣并牽開皮膚，在深筋膜下銳性分離，可以清楚地看到由肌間隙發(fā)出的皮支穿人皮膚，辨認(rèn)皮支發(fā)出肌間隙的部位，調(diào)整皮瓣切取位置。本組6例患者術(shù)中證實(shí)皮支穿出點(diǎn)均在術(shù)前采用超聲Doppler定位點(diǎn)0.5 cm范圍內(nèi)，其中1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮支血管由小指固有伸肌與指伸肌之間間隙穿出，順著皮支血管仔細(xì)分離顯露骨間背血管，成功切取皮瓣;對(duì)于骨間背側(cè)動(dòng)脈主干在前臂遠(yuǎn)端1/3處終止或分為數(shù)條細(xì)小分支這種變異，術(shù)前超聲Doppler檢查及術(shù)中探查血管蒂均可發(fā)現(xiàn)，以改變手術(shù)方案為宜，本組病例數(shù)較少，并未遇見。(2)術(shù)中保護(hù)骨間背神經(jīng)，骨間背神經(jīng)尺側(cè)支與骨間背血管伴行，術(shù)中可在顯微鏡放大3倍下采用顯微剪精細(xì)分離，以防術(shù)后造成手指功能影響。(3)血管解剖及吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。若皮瓣以修復(fù)指背或指?jìng)?cè)方缺損為主，只需將指動(dòng)脈解剖分離切斷后轉(zhuǎn)至指背或指?jìng)?cè)方或與皮瓣蒂動(dòng)脈相吻合，指背靜脈與骨間背血管蒂內(nèi)伴行靜脈相吻合;若皮瓣以修復(fù)指腹缺損為主，指動(dòng)脈解剖后可與骨間背皮瓣蒂動(dòng)脈相吻合，指背靜脈與骨問背血管蒂內(nèi)伴行靜脈不能直接吻合，供區(qū)骨間背血管蒂中動(dòng)靜脈相互交錯(cuò)，通過分離動(dòng)靜脈足夠的長(zhǎng)度以供吻合較為困難，且容易損傷蒂部血管。術(shù)中解決的方法有2個(gè):其一是在指掌側(cè)切口近端靜脈優(yōu)勢(shì)側(cè)作斜行或“L”形切口，僅切開皮膚真皮層，在真皮層深面可尋找到較粗且質(zhì)量較好的掌側(cè)靜脈與血管蒂內(nèi)伴行靜脈相吻合;其二是選擇指背靜脈與血管蒂內(nèi)伴行靜脈相吻合，但指背靜脈需要比創(chuàng)面近端長(zhǎng)2 cm，以便從背側(cè)轉(zhuǎn)到掌側(cè)吻合處。本組選擇掌側(cè)靜脈與血管蒂內(nèi)伴行靜脈相吻合有4例，指背靜脈與骨間背血管蒂內(nèi)伴行靜脈直接吻合l例，選擇掌側(cè)靜脈、指背靜脈各l根與骨間背血管蒂內(nèi)伴行靜脈吻合1例，術(shù)后皮瓣均回流良好，無血管危象發(fā)生。(4)要避免扭曲、張力過大或太小，高質(zhì)量的血管吻合是血管通暢的保證。

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