管 靜

側(cè)索硬化綜合征是一種屬于運動神經(jīng)元病范疇的嚴重疾病，主要對患者的運動神經(jīng)功能產(chǎn)生損傷。臨床表現(xiàn)為頭面部肌肉、軀干和四肢肌萎縮，給患者的運動帶來很大的影響。目前治療效果差?，F(xiàn)將2013年02月筆者所在科收治1例側(cè)索硬化綜合征患者護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，63歲。自2012年02月開始無明顯誘因出現(xiàn)說話語速慢，欠流利，尤以晨起明顯，半臥位時發(fā)音困難，說話鼻音，偶有飲水嗆咳。2012年07月患者感上述癥狀加重，給予醒腦靜注射液、胞磷膽堿、甲鈷胺注射液、注射用丹參等治療，患者言語不清較前緩解。2012年09月患者因親屬去世情緒激動，出現(xiàn)語言不清、語速減慢較前加重，飲水有時嗆咳，吞咽費力、進食緩慢，伴嗆咳，有時感情難以控制。2012－09－10在北京301醫(yī)院行舌肌肌電圖示：未見特征性改變。經(jīng)北京市神經(jīng)肌肉病會診中心診斷：側(cè)索硬化綜合征伴假性延髓性麻痹。自2012－09－11始自服“利魯唑片”50 mg，2次/d。2周后，患者說話發(fā)音含糊，語速減慢較前加重，進食吞咽困難明顯，進食流質(zhì)飲食易發(fā)生嗆咳，口腔分泌物較多，刺激性干咳頻繁。繼而出現(xiàn)四肢無力，生活不能自理。為進一步改善癥狀，于2013－02－10以“側(cè)索硬化綜合征、假性球麻痹”收治入院。

2 護 理

2.1 吞咽障礙的護理

2.1.1 病情觀察 首先觀察患者吞咽困難的程度、性質(zhì)及動態(tài)變化，是否進行性加重。有無食物反流、食物由鼻孔流出、嘔血及嗆咳等伴隨癥狀，觀察吞咽困難與精神因素的關(guān)系，如有食物反流、嗆咳等應(yīng)迅速取側(cè)臥位，以防反流物吸入呼吸道，發(fā)生肺部感染或窒息。并進行心理疏導。

2.1.2 進食前的準備 指導患者進食盡量保持坐位，或半臥在床上，身體與床的夾角為60°以上或?qū)⑸习肷韷|高，頭稍前傾45°左右。進食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快的情緒，在進食時使食物由健側(cè)咽部進入食管。

2.1.3 進食注意事項 當患者進食時，護士協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)。一般食團攝入每次以1湯匙為宜，放入食團后可用勺背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每進食一口，要讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過咽部。要進行“空吞咽”，即吃一口，咽一口，再空咽一口，然后吃第二口。在協(xié)助患者進食過程中，可適當給患者喝水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時食物誤吸入氣管，在進食時先讓患者吸足氣，吞咽前及吞咽時憋住氣，吞咽會咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。每次進食量為200 ml。如有食物滯留于口內(nèi)，要用舌的運動將食物后送以利吞咽。提供充足的進餐時間，進食時囑患者細嚼慢咽。進食后保留原體位 30 min[1，2]。

2.1.4 吞咽功能治療儀康復(fù)護理 采用吞咽障礙治療儀和康復(fù)護理技術(shù)配合對吞咽困難進行治療，吞咽功能的恢復(fù)率明顯提高。①使用治療儀前的準備：在使用吞咽功能治療儀治療前，應(yīng)檢查患者是否保留吞咽反射，對唾液是否可以咽下，從而決定治療時是否進水，如果患者吞咽延遲，吞咽始發(fā)困難，可以輔助刺激口輪匝肌和頰肌加強閉唇，或輔助下頜上抬，誘發(fā)吞咽始發(fā)；②使用吞咽功能治療儀期間，應(yīng)嚴密觀察電極片粘貼處皮膚，觀察患者的反應(yīng)，防止皮膚灼傷[3]。經(jīng)治療，患者最后可以自行進食。

2.2 語言溝通障礙的護理 ①為患者提供安靜的交流環(huán)境，與患者家屬一起制訂訓練計劃，每日定時與患者交談，給患者足夠的時間表達自己的需要；溝通時，以誠懇的態(tài)度對待患者，不說有損患者自尊的話；盡量提問一些簡單的問題，可以讓患者用“是”、“否”或者點頭、搖頭來回答，從簡到繁注意患者的肢體語言所提供的信息；利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式；鼓勵家屬與患者多交流，以鍛煉患者的語言表達能力；每日定時鼓勵患者讀報紙或書籍以提高患者表達能力；②每日進行語言障礙康復(fù)訓練：下頜和喉部訓練法：患者做微笑或皺眉，閉嘴、鼓腮，再輕輕吹氣，如此反復(fù)進行，3次/d；發(fā)音訓練法：患者張口發(fā)“啊”音、“依”音，然后再發(fā)“嗚”音；也可讓患者縮唇然后發(fā)“父”音，像吹蠟燭、吹哨動作；每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次，至少3次/d，通過張閉口動作促進口唇肌肉運動，通過訓練，患者可以簡單表達自己所需。

2.3 營養(yǎng)失調(diào)的護理 患者吞咽功能障礙時，應(yīng)鼓勵患者食入能咽下的食物，少量多餐；選擇質(zhì)軟，半流質(zhì)糊狀的黏稠食物。飲食應(yīng)在固體、糊狀物和液體之間進行調(diào)整。清水或固體塊狀物最易導致吞咽困難。所以，要將固體食物弄碎后再給患者飲用。清水也不能直接給患者喝，應(yīng)加入無糖藕粉、杏仁霜等黏稠劑，讓清水變得黏稠后才能讓患者飲用。應(yīng)和營養(yǎng)師一起商量根據(jù)患者熱量需要供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時給予營養(yǎng)支持療法，使患者營養(yǎng)失調(diào)得到改善。

2.4 尿潴留的護理 尿潴留與側(cè)索硬化綜合征致神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)。晚餐后限制入液量；指導患者養(yǎng)成定時排尿習慣；進行導尿查殘余尿量，如果＞150 ml，留置導尿或間歇導尿；定期開放尿管。制定適當?shù)陌螂子柧氂媱?，直到患者能自行排出尿液?/p>

2.5 軀體移動障礙的護理 軀體移動障礙與側(cè)索硬化綜合征所致神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。雙下肢活動障礙，是主要護理重點。

2.5.1 被動運動 宜在病情穩(wěn)定后進行，方法是按關(guān)節(jié)活動進行屈曲被動運動，曲屈被動運動時幅度由小到大，由健側(cè)到患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序進行。既要注意各個方向活動度，又要注意動作強度，切忌粗暴，關(guān)節(jié)活動要特別注意，應(yīng)按規(guī)定多做運動。

2.5.2 按摩 給患側(cè)上下肢輕柔而有節(jié)律的按摩使其放松，以減輕其痙攣性收縮以免妨礙活動。

2.5.3 平衡功能的訓練 患者由于平衡障礙，影響了許多日常功能活動的進行，因此平衡的康復(fù)訓練對于有平衡障礙的患者顯得尤為重要。通常把訓練分為以下四步：①坐位平衡訓練；②站立平衡練習；③坐位起立平衡；④步行平衡練習。一旦平衡保持后，下一步即進入步行訓練，要向患者及家屬講明肢體運動的重要性，要持之以恒，并在護士或家人的協(xié)助下進行，達到患者能借助外力行走。

2.6 便秘的護理 便秘是側(cè)索硬化綜合征所致并發(fā)癥之一。應(yīng)增加患者食物中的纖維含量。每日順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進排便。在患者病情允許的范圍內(nèi)適當增加活動量，每日定時做提肛訓練，改善自行排便能力。

2.7 焦慮的護理 焦慮與病情較重及療程長有關(guān)。該癥發(fā)病急，病情進展快，恢復(fù)期較長，加之長期活動受限，患者易產(chǎn)生焦慮情緒，給康復(fù)帶來不利。護士應(yīng)及時了解患者的心理狀況，積極主動的關(guān)心患者，認真傾聽患者的訴說，了解其苦悶、煩惱與恐懼、失望等情緒并加以分析和解釋，取得患者的信任，告訴患者經(jīng)積極治療和康復(fù)鍛煉絕大多數(shù)可以康復(fù)，以增強患者與疾病作斗爭的信心，使患者始終保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

側(cè)索硬化綜合征為起病快，緩慢進展性運動神經(jīng)元損傷為重的疾病，即使經(jīng)治療癥狀可改善，但神經(jīng)系統(tǒng)病理改變依然不斷進展。因此精心、細致的護理顯得尤為重要，尤其對吞咽障礙所至嗆咳、窒息的預(yù)防更是護理工作的重中之重。這就需要護士具備精湛的護理技術(shù)和良好的職業(yè)道德，一切從患者需要著想，做好吞咽障礙改善、語言溝通、軀體運動訓練。應(yīng)盡早開展系列的神經(jīng)功能康復(fù)護理訓練，針對患者及家屬的不同想法進行宣教指導，強調(diào)早期康復(fù)護理訓練干預(yù)、早期治療的必要性，合理交代病情及預(yù)后，可以促使患者治療疾病的信心，從而提高治療的依從性。通過醫(yī)護和患者及家屬協(xié)作使疾病發(fā)展早日控制，并改善生活自理能力。

[1] 劉淑艷.腦卒中吞咽障礙的護理[J].天津護理，2011，25（4）：86.

[2]鄺景云，彭偉英.攝食管理對腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生吸入性肺炎的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（6）：70－72.

[3]萬晚珍.早期護理干預(yù)對腦卒中吞咽障礙患者的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（29）：118－119.