朱彤宇，李 軍

不孕癥是一組由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，是育齡夫婦的生殖健康不良事件。不孕癥是指性生活正常，至少12個月未避孕未曾受孕，在男性則稱為不育癥。世界衛(wèi)生組織（WHO）1995年統(tǒng)計結(jié)果，全球不孕癥發(fā)病率為10%～15%，某些發(fā)展中國家高達(dá)30%[1]。2009年《中國不孕不育調(diào)研報告》中指出，我國不孕不育發(fā)病率20余年已由3%攀升到12.5%。隨著不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升，不孕癥將成為除去腫瘤和心腦血管疾病外的世界第三大疾病。

導(dǎo)致不孕癥的因素很多，除了患者自身生理因素外，不明原因性不孕，又稱為難以解釋的不孕，是指通過標(biāo)準(zhǔn)而系統(tǒng)的不孕癥檢查，未能明確病因，這可能受心理因素影響。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會模式的轉(zhuǎn)變，心理因素對不孕的影響引起越來越多的學(xué)者對其進(jìn)行研究[2]?，F(xiàn)就其心理因素及相關(guān)心理干預(yù)的研究近況綜述如下。

1 心理壓力與不孕癥

1.1 心理壓力導(dǎo)致不孕 現(xiàn)代社會的發(fā)展，女性在社會中的角色越來越重要，往往要承受來自家庭、社會的雙重壓力。生活節(jié)奏的加快，競爭壓力、生存壓力、工作壓力的增加，加之女性的自身特點，承受壓力的能力小，遇事容易想不開，很容易產(chǎn)生各種不良情緒如緊張、不安、恐慌、憂郁等，嚴(yán)重者還會產(chǎn)生各種心理疾病如焦慮癥、抑郁癥。這些負(fù)性情緒如果長期得不到疏導(dǎo)，就會影響女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成卵巢功能障礙，引發(fā)不孕。心理因素對女性生殖健康的影響，主要是通過影響女性下丘腦—垂體—卵巢（HPO）軸，使其內(nèi)分泌紊亂，造成卵巢排卵功能異常，輸卵管痙攣、宮頸黏液改變、盆腔淤血及性功能障礙等，引發(fā)不孕的發(fā)生[3]。另外，女性機(jī)體在承受重大壓力的情況下，身體本身會對各種壓力產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，作用于下丘腦—垂體—甲狀腺軸、下丘腦—垂體—腎上腺軸，同時交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，致使子宮平滑肌過度收縮，影響胚胎著床，從而造成不孕。Schweiger等[4]研究認(rèn)為，約有5%～10%的不孕女性是由于焦慮、抑郁的情緒引起的，抑郁的情緒會造成女性飲食失調(diào)、體重失常、下丘腦性閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征（PCOS），導(dǎo)致卵巢分泌功能異常，造成卵巢排卵障礙性不孕。An等[5]通過測定不孕女性血清和卵泡液的去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇的濃度，不孕女性的焦慮等負(fù)性情緒使上述激素水平濃度下降，導(dǎo)致女性不孕；反過來女性不孕又會加重負(fù)性情緒，負(fù)性情緒又會加重激素水平的下降，從而形成惡性循環(huán)。

1.2 不孕癥對女性患者的心理影響 研究發(fā)現(xiàn)，不孕女性感到有心理壓力較男性大[6]，多表現(xiàn)為負(fù)罪與自卑、挫敗感、焦慮不安、抑郁等。中國有句古話：不孝有三，無后為大。受傳宗接代等封建思想的影響，女性一旦確診為不孕癥，就會感到極度自卑及負(fù)疚。社會輿論對不孕癥患者的歧視和偏見，她們會把自己封閉起來，不愿意和人交往，使自己處于孤立狀態(tài)，變得更加孤獨。這種社會輿論對不孕女性造成的社會歧視遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性[7]。這種壓力使不孕女性每次月經(jīng)周期前，心里充滿緊張，希望上次排卵正常能夠懷孕?？墒且坏┰陆?jīng)來潮又感到失望和懊喪，隨后就會積極地投入到治療中，她們對治療充滿了希望。但是，由于不孕病因、治療時間長短、治療費用多少等一系列的不確定因素，使其陷于緊張焦慮之中，一旦治療效果不明顯，她們會產(chǎn)生強(qiáng)烈的挫敗感，隨著時間的推移，這些不良情緒會慢慢演變?yōu)榻箲]癥，嚴(yán)重者會導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[8]。 韓喆[9]研究發(fā)現(xiàn)，女性不孕患者中，焦慮癥發(fā)生率為19.4%，抑郁癥發(fā)生率為38.9%，這與以往Drosazol等[10]報道的不孕女性中抑郁癥的發(fā)病率35.4%接近。

這些精神情緒的變化和不孕相互影響、互為因果，當(dāng)懷孕不能發(fā)生時，不孕患者如果不能控制自身情感，且得不到及時的心理治療和護(hù)理，將會導(dǎo)致不孕→負(fù)向情緒→心理壓力→生殖功能下降→不孕的惡性循環(huán)。Domar[11]曾用一字母“U”形象描述了女性不孕癥與抑郁癥二者的關(guān)系。開始患有不孕癥的女性，各種壓力的蓄積，可能使她們罹患較為嚴(yán)重的抑郁癥；隨著不孕癥的積極治療，此時心情會變得舒緩，處于“U”的底部；但是一旦治療效果不滿意，不孕女性的抑郁癥又會加重。

2 關(guān)于心理因素的研究

有關(guān)不孕不育癥患者的心理因素的評估，世界上目前大多應(yīng)用的是心理衛(wèi)生或精神科癥狀常用量表，如癥狀自評量表（SCL－90）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、狀態(tài)－特質(zhì)焦慮問卷（STAI）、艾森克個性問卷（EPQ）等，目前研究發(fā)現(xiàn)在不孕不育患者心理因素的評估方法，F(xiàn)ertiQoL方法應(yīng)用在橫斷面研究和臨床工作中更為合適[12]。這些量表主要是用來對患者的焦慮、強(qiáng)迫、抑郁、人際關(guān)系、敵對等心理因素的癥狀和個性特點、社會支持、應(yīng)對方式作出評估。自評量表的使用比較簡便但也有一定的不足之處，因為，患者在回答問卷時，往往傾向于選擇社會認(rèn)可的理想的選項[13]。這些表一般都是通過調(diào)查問卷的形式進(jìn)行調(diào)查，通過統(tǒng)計分析，就能找出對患者影響最深的可能相關(guān)因素，從而有針對性地對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)和干預(yù)。

3 對不孕癥患者的心理干預(yù)

國外學(xué)者于1980年提出的為不孕夫婦提供心理干預(yù)的觀點，現(xiàn)在已廣泛地被不孕癥治療機(jī)構(gòu)所使用[14]。女性不孕癥患者更愿意參加心理咨詢，希望能夠獲得更多的心理輔導(dǎo)[6]。多個研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)可以提高不孕患者的妊娠概率[15－17]。也有研究發(fā)現(xiàn)，正性的心理調(diào)節(jié)和良好的模式和提高試管嬰兒妊娠率相關(guān)[16]。 Wichman 等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性對治療的壓力遠(yuǎn)大于男性，50%以上的不孕女性認(rèn)為不孕癥的治療過程是她們一生中最緊張的時期，說明心理干預(yù)在不孕癥治療過程中的必要性。不孕會加重不孕患者的心理壓力等負(fù)性情緒，負(fù)性消極的心理狀態(tài)反過來又會影響不孕癥的治療效果，如果得不到有效的心理疏導(dǎo)，將導(dǎo)致疾病的惡性循環(huán)，因此及時的心理干預(yù)將會阻斷這個循環(huán)，有利于不孕癥的治療[19]。

3.1 心理干預(yù)的形式

3.1.1 咨詢干預(yù) 通過和不孕癥患者直接交流，了解患者的心結(jié)，提高患者對不孕癥的認(rèn)知水平。咨詢干預(yù)包括精神分析法、認(rèn)知行為療法、現(xiàn)實療法等方法。

3.1.2 教育干預(yù) 通過集中授課的方式，使患者全面了解不孕癥的相關(guān)知識及治療措施，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝不孕癥的信心。

3.1.3 廣泛的教育性干預(yù) 通過各種媒體如廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等，大力宣傳不孕癥的基本知識以及心理健康等方面的保健知識。

3.2 心理干預(yù)方法大體可分三個階段

3.2.1 確診 醫(yī)師要及時和患者進(jìn)行心理溝通，鼓勵其正確看待不孕癥，排解不良情緒，使之樹立治愈的信心。同時，勸導(dǎo)患者的丈夫多和妻子交流，讓患者有一個健康良好寬松的生活環(huán)境。

3.2.2 檢查和治療過程中 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者詳細(xì)介紹各種檢查和治療的必要性，鼓勵患者放棄恐懼和排斥心理，配合治療。

3.2.3 治療后 經(jīng)常對患者進(jìn)行回訪，耐心細(xì)致的回答她們的各種問題。同時鼓勵患者之間相互交流，特別是和治愈成功的患者進(jìn)行交流，最大限度地增強(qiáng)患者的信心。

3.3 心理干預(yù)的效果 國外一項對17對不孕夫婦進(jìn)行行為認(rèn)知療法（CBT）的心理干預(yù)研究表明，在女性患有不孕癥以后及時地進(jìn)行心理干預(yù)，有助于緩解不孕女性的壓力，降低甚至完全消除她們的無助感、挫敗感，經(jīng)過一段時間的治療，1/3 的不孕婦女懷了孕[20]。 安建華[21]通過對 67 例不孕女性進(jìn)行SCL－90癥狀自評量表評價，有無心理干預(yù)的2組治療效果的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，心理干預(yù)能改善不孕女性的心理狀態(tài)，有利于不孕的治療。

綜上所述，心理因素對女性不孕癥的發(fā)生有極大的影響，應(yīng)當(dāng)引起相關(guān)機(jī)構(gòu)的廣泛重視。通過心理干預(yù)，及時了解不孕女性的心理障礙，對于減輕不孕女性的心理壓力，提高治療效果有著積極的作用。

[1] Montoya JM，Bernal A，Borrero C.Diagnostics in assisted human reproduction[J].Reprod Biomed Online，2002，5（2）：198－210.

[2] Bregje Christina de Kok，Sue Widdicombe.‘I really tried’：Management of normative issues in accounts of responses to infertility[J].Social Science and Medicine，2008，67（7）：1083－1093.

[3]劉西茹，李尚為.不育癥患者的心理因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（2）：125－128.

[4] Schweiger U，Wischmann T，Strowitzki T.Mental disorders and female infertility[J].Nervenarzt，2012，83（11）：1442－7.

[5] An Y，Wang Z，Ji H，et al.Pituitary adrenal and sympathetic nervous system responses to psychiatric disorders in women undergoing in vitro fertilization treatment[J].Fertil Steril，2011，96（2）：404－408

[6] T Wischmann H.Scherg psychosocial characteristics of women and men attending infertility counselling[J].Human Reproduction（Oxford），2009，24（2）：378－385.

[7] Fledderjohann JJ.‘Zero is not good for me’： implications of infertility in Ghana[J].Hum Reprod，2012，27 （5）：1383－1390.

[8] Boivin J，Griffiths E，Venetis CA.Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies： metaanalysis of prospective psychosocial studies[J].BMJ，2011，（342）：78.

[9]韓 喆.不同文化層次不孕癥患者心理護(hù)理策略[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（11）：857－859.

[10] Drosazol A，Skrzypulec V.Depression and anxiety among Polish infertile couples－an evaluative prevalence study[J].Psychosom Obstet Gynaecol，2009，30（1）：11－20.

[11] Domar AD.The impact of group psychological interventions on distress in infertile women [J].Health Psychol，2000，19（6）：568－575.

[12] Jacky Boivin，Janet Takefman and Andrea Braverman.The fertility quality of life tool： development and general psychometric properties[J].Human Reproduction （Oxford），2011，26（8）：2084－2091.

[13] Jacky Boivin，Lone Schmidt.Infertility－related stress in men and women predicts treatment outcome year later[J].Fertility and Sterility，2005，83（6）：1745－1752.

[14] Boivin J.A review of psychosocial interventions in infertility[J].Soc Sci Med，2003，57（12）：2325－2341.

[15] A ＆nbsp Cochini，H ＆nbsp Letur－Konirsch PD，＆nbsp Le vécu des.Patientes et les représentations maternelles au fil des étapes d’un don d’ovocytes Gynecologie Obstetrique ＆amp[J].Fertilite，2011，39（9）：533－537

[16] Anna HjelmstedtRNM，Ann －Marie Widstrom.Emotional adaptation following successful in vitro fertilization[J].Fertility and Sterility，2004，81（5）：1254－1264.

[17] Kirchner T，Munoz D，F(xiàn)orns M，et al.Identifying by means of coping typologies and primary appraisal the likelihood of positive β－h(huán)CG test results in women undergoing IVF treatment：a preliminary study[J].Human Reproduction（Oxford），2011，26（5）：1138－1143.

[18] Wichman CL，Ehlers SL.Comparison of multiple psychological distress measures between men and women preparing for in vitro fertilization[J].Fertil Steril，2011，95（7）：717－721.

[19]劉 靜.120例不孕不育患者的心理特征與護(hù)理研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（8）：1151－1152.

[20] Tuschen－Caffier B，F(xiàn)lorin I，Pook M.Cognitive－behavioral therapy for Diopathic infertile couples[J].Psychother Psychosom，1999，68（1）：15－21.

[21]安建華.心理護(hù)理干預(yù)在不孕不育患者中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2013，6（4）：106.